Lipoproteïne a (lpa)

Lipoproteïne A (Lp(a)) is een LDL-achtig deeltje dat naast apo B ook apolipoproteïne (a) bevat.

• De apo(a)-component wordt gecodeerd door het LPA-gen en de niveaus van Lp(a) worden bijna volledig verklaard door genetica.

Lp(a) wordt geproduceerd in de lever; het belang ervan ligt in het feit dat talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat plasma Lp(a) concentraties van meer dan 0,3 g/l (let op referentiebereiken kunnen variëren tussen laboratoria) geassocieerd zijn met een verhoogd risico op coronaire hartziekten.

Tot 20% van de bevolking heeft een verhoogd niveau van Lp (a)

• 1 op de 5 mensen in de Verenigde Staten [d.w.z. gebaseerd op Lp(a) > 0,5 g/l of >120 nmol/L] (1)

Concentraties variëren van bijna niet detecteerbaar tot meer dan 1 g/l; ze verschillen weinig met het geslacht, de body mass index en de leeftijd bij volwassenen.

Epidemiologisch bewijs heeft Lp(a) in verband gebracht met verschillende hart- en vaatziekten (1)

• waaronder myocardinfarct (MI), beroerte en aortaklepstenose
• bevindingen van een Mendeliaanse randomisatiestudie suggereren dat een verhoogd Lp(a) direct kan bijdragen aan de ontwikkeling van hart- en vaatziekten
• Lp(a)-niveaus variëren aanzienlijk tussen verschillende etniciteiten, waarbij Afrikanen de hoogste Lp(a)-niveaus hebben (mediaan 0,27 g/l ), terwijl Chinezen de laagste (0,078 g/l) hebben (3)
• bij patiënten met ACS wordt een verhoogd Lp(a)-gehalte in verband gebracht met een verhoogde atherosclerotische belasting en het identificeert een subset van patiënten met kenmerken van coronaire atherosclerose met een hoog risico (2)
• associatie tussen Lp(a) > 0,5 g/l en MI, met een verhoogde kans op MI van 48% (95% CI, 32%-67%) (3)
  • de enige etnische groepen die heterogeen waren, waren Afrikanen en Arabieren, bij wie de associatie nihil leek; dit waren echter de kleinste subgroepen en zij werden beïnvloed door een slechte nauwkeurigheid (3)
  • ander bewijs heeft aangetoond dat Lp(a) > 0,5 g/l een risicofactor is voor hart- en vaatziekten bij zwarten (4)
• uit het FOURIER-onderzoek is gebleken dat een verhoogd Lp(a) een onafhankelijke marker van cardiovasculair risico is, ondanks het gebruik van statines met een matige of hoge intensiteit (5)
  • in het goed behandelde FOURIER-cohort, waarin >99% van de deelnemers statines van gemiddelde of hoge intensiteit kreeg en waarin het LDL-cholesterol <100 mg/dL (apoB <90 mg/dL) was, werd een hoger Lp(a) in verband gebracht met belangrijke ongunstige cardiovasculaire voorvallen (gedefinieerd als een combinatie van coronaire hartdood, MI of urgente coronaire revascularisatie)
    • zowel het derde als het vierde bovenste kwartiel van de Lp(a)-verdeling had een verhoogd risico op belangrijke ongunstige cardiovasculaire voorvallen van respectievelijk 17% en 22%, vergeleken met het laagste kwartiel
• Het klinische voordeel van het verlagen van Lp(a) is waarschijnlijk evenredig met de absolute verlaging van de Lp(a)-concentratie. Grote absolute verlagingen van Lp(a) van ongeveer 100 mg/dL kunnen nodig zijn om een klinisch zinvolle verlaging van het risico op hart- en vaatziekten te bereiken die vergelijkbaar is met wat kan worden bereikt door het LDL-C-niveau met 38,67 mg/dL (d.w.z. 1 mmol/L) te verlagen (6)
• PCSK9-remmers verlagen de Lp(a)-concentraties (met ongeveer 20%-25%) in de circulatie (7,8)
• bewijs voor Lp(a)-niveaus en beroerterisico (9)
  • een onderzoek evalueerde de associatie van Lp(a) met beroerte door grote arteriële atherosclerose (LAA) en het risico op terugkerende cerebrovasculaire voorvallen bij patiënten met een acute ischemische beroerte
  • toonde verhoogde Lp(a) onafhankelijk geassocieerd was met de etiologie van een LAA beroerte en het risico van terugkerende cerebrovasculaire voorvallen bij voornamelijk Kaukasische personen jonger dan 60 jaar of met een duidelijke arteriosclerotische aandoening
• in vergelijking met hs-CRP (hooggevoelig CRP) als indicator van cardiovasculair risico (10)
  • cohortstudie vond in zowel een primaire preventiepopulatie (UK Biobank) als secundaire preventiepopulaties (FOURIER [TIMI 59] en SAVOR-TIMI 53) dat een hoger Lp(a) geassocieerd was met een verhoogd risico op belangrijke ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen, myocardinfarct en perifeer vaatlijden, ongeacht het hs-CRP-niveau op de basislijn.

Niveaus kunnen ook worden beïnvloed door:

• leveraandoeningen en overmatig alcoholgebruik verlagen de niveaus
• diabetici met proteïnurie en albuminurische nierziekte hebben verhoogde gehaltes.

De weg naar klaring is onzeker.

Referentie:

1. Erquo S et al. Lipoproteïne(a)-concentratie en het risico op coronaire hartziekten, beroerte en niet-vasculaire mortaliteit.JAMA. 2009 jul 22;302(4):412-23
2. Niccoli G et al. Lipoprotein (a) is gerelateerd aan coronaire atherosclerotische belasting en een kwetsbaar plaquefenotype in angiografisch obstructieve coronaire hartziekte. Atherosclerosis. 2016 Mar;246:214-20
3. Pare G et al. Lipoproteïne(a)-niveaus en het risico op myocardinfarct onder 7 etnische groepen.Circulation. 2019 Mar 19;139(12):1472-1482
4. Guan M et al. Ras is een belangrijke variabele bij het toewijzen van afkapwaarden voor lipoproteïne(a) voor de risicobeoordeling van coronaire hartziekten: de Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis.Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015 Apr;35(4):996-1001
5. O'Donoghue ML et al. Lipoproteïne(a), PCSK9-remming en cardiovasculair risico.Circulation. 2019 Mar 19;139(12):1483-1492
6. Burgess S et al. Associatie van LPA Varianten met risico op coronaire aandoeningen en de implicaties voor lipoproteïne(a)-verlagende therapieën: Een Mendeliaanse Randomisatie Analyse.JAMA Cardiol. 2018 Jul 1; 3(7): 619-627.
7. Malo, J, Parajuli, A, Walker, SW. PCSK9: van moleculaire biologie tot klinische toepassingen. Ann Clin Biochem 2020; 57: 7-26
8. Kasichayanula, S, Grover, A, Emery, MG, et al. Klinische farmacokinetiek en farmacodynamiek van Evolocumab, een PCSK9-remmer. Klinisch Farmacokinet 2018; 57: 769-779
9. Arnold M, Schweizer J, Nakas CT et al. Lipoproteïne(a) is geassocieerd met grote arteriële atherosclerose beroerte etiologie en beroerte recidief bij patiënten jonger dan 60 jaar: resultaten van de BIOSIGNAL studie Eur Heart J. 2021 Mar 8;ehab081. doi: 10.1093/eurheartj/ehab081.
10. Small AM, Pournamdari A, Melloni GE, et al. Lipoprotein(a), C-Reactive Protein, and Cardiovascular Risk in Primary and Secondary Prevention Populations. JAMA Cardiol. Online gepubliceerd op 14 februari 2024. doi:10.1001/jamacardio.2023.5605