NICE-richtlijn - rivaroxaban voor de preventie van atherotrombotische voorvallen bij mensen met coronaire of perifere hartziekte

Rivaroxaban plus aspirine wordt aanbevolen binnen de handelsvergunning als een optie voor het voorkomen van atherotrombotische voorvallen bij volwassenen met coronaire hartziekte of symptomatische perifere arteriële aandoening die een hoog risico op ischemische voorvallen hebben.

Voor mensen met coronaire hartziekte wordt een hoog risico op ischemische voorvallen gedefinieerd als:

• 65 jaar of ouder, of
• atherosclerose in ten minste 2 vaatgebieden (zoals kransslagaders, cerebrovasculaire slagaders of perifere slagaders), of
• 2 of meer van de volgende risicofactoren:
  • huidig roken
  • diabetes
  • nierdisfunctie met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) van minder dan 60 ml/min (let op: rivaroxaban is gecontra-indiceerd als de eGFR minder is dan 15 ml/min)
  • hartfalen
  • eerdere niet-lacunaire ischemische beroerte.

Beoordeel het bloedingsrisico van de persoon voordat u rivaroxaban overweegt. De behandeling mag alleen worden gestart na een geïnformeerde discussie met de persoon over de risico's en voordelen van rivaroxaban, waarbij het risico op atherotrombotische voorvallen wordt afgewogen tegen het risico op bloedingen. De risico's en voordelen van voortzetting van de behandeling met rivaroxaban moeten regelmatig worden beoordeeld.

Opmerkingen (1):

• de aan de NICE-commissie gepresenteerde gegevens hadden betrekking op de totale populatie van het COMPASS-onderzoek en ook op 3 subpopulaties waarvan was vastgesteld dat ze bij aanvang een bijzonder hoog risico op ischemische voorvallen hadden: mensen met coronaire hartziekte en perifere hartziekte, mensen met coronaire hartziekte en hartfalen, en mensen met coronaire hartziekte en een slechte nierfunctie.
  • het risico op ischemische voorvallen is gerelateerd aan de medische voorgeschiedenis van de persoon en de mate van atherosclerose. Mensen met hartfalen, diabetes, een slechte nierfunctie of diffuse atherosclerose die meerdere gebieden aantast (zoals de kransslagaders en de perifere slagaders) lopen een hoger risico op voorvallen. Andere factoren verhogen echter ook het risico, waaronder diabetes, een hoge body mass index en roken. Tijdens de technische bijeenkomst werd de vraag gesteld of de subgroepen van het bedrijf klinisch relevant zijn en mensen vertegenwoordigen met het hoogste risico op atherotrombotische voorvallen die waarschijnlijk het meeste baat hebben bij behandeling met rivaroxaban plus aspirine. De klinische experts waren het erover eens dat, hoewel deze subgroepen klinisch identificeerbaar en relevant zijn, er andere groepen mensen zijn die ook een hoog risico lopen. Deze omvatten mensen die een myocardinfarct of beroerte hebben gehad, en mensen met meerdere vaten coronaire ziekte en diabetes. Deze mensen zouden een vergelijkbaar voordeel kunnen hebben van rivaroxaban plus aspirine als gezien in de 3 subgroepen, omdat er geen heterogeniteit was tussen de groepen in de relatieve behandelingseffecten gerapporteerd in COMPASS.
  • De commissie concludeerde dat de effectiviteitsresultaten van de gehele COMPASS-populatie moeten worden beschouwd in plaats van de 3 subpopulaties die door het bedrijf zijn geïdentificeerd en heeft de subgroepen niet verder onderzocht.
    
    
• De primaire uitkomst, incidentie van cardiovasculair overlijden, myocardinfarct of beroerte, trad op bij 4,1% van de rivaroxaban plus aspirine groep vs. 4,9% van de rivaroxaban alleen groep vs. 5,4% van de aspirine alleen groep (p < 0,001 voor rivaroxaban plus aspirine vs. aspirine alleen; p = 0,12 voor rivaroxaban alleen vs. aspirine alleen). De primaire werkzaamheidsuitkomst was hetzelfde in alle geteste subgroepen
  • NICE merkte op dat (1) rivaroxaban plus aspirine een statistisch significante relatieve risicovermindering van 24% vertoonde in ernstige cardiovasculaire voorvallen vergeleken met aspirine (HR 0,76, 95% betrouwbaarheidsinterval [CI] 0,66 tot 0,86; p<0,001)
    • twee van de afzonderlijke componenten van de primaire samengestelde uitkomst toonden ook statistisch significante relatieve risicoverminderingen in de behandelingsarm: 42% voor ischemische beroerte (HR 0,58, 95% CI 0,44 tot 0,76; p<0,001) en 22% voor cardiovasculaire sterfte (HR 0,78, 95% CI 0,64 tot 0,96; p=0,02)
    • concludeerden dat rivaroxaban plus aspirine het risico op cardiovasculaire voorvallen verlaagt vergeleken met aspirine alleen, en dat het grootste effect optreedt bij ischemische beroerte
      
      
• De primaire veiligheidsuitkomst in COMPASS was een ernstige bloeding gebaseerd op een modificatie van de criteria van de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH).
  • Een ernstige bloeding werd gedefinieerd als een combinatie van een fatale bloeding en/of een symptomatische bloeding in een kritiek gebied of orgaan (zoals intracranieel, intraspinaal, intraoculair, retroperitoneaal, intraarticulair of pericardiaal, intramusculair met compartimentsyndroom, of een bloeding op de operatieplaats die een nieuwe operatie vereist), en/of een bloeding die leidde tot ziekenhuisopname (met of zonder overnachting).
  • het risico op grote bloedingen, zoals gedefinieerd door de gemodificeerde ISTH-criteria, nam met 70% toe in de rivaroxaban plus aspirine-groep vergeleken met aspirine alleen (HR 1,70, 95% CI 1,40 tot 2,05; p<0,001)
    
    
• COMPASS is een zeer geselecteerde populatie die mensen bevat met een hoog risico op ischemische voorvallen, maar geen mensen met een bekend verhoogd bloedingsrisico.
  • voordelen en risico's van rivaroxaban plus aspirine zijn alleen bekend voor de specifieke populatie van mensen in COMPASS; dat wil zeggen, mensen met een hoog risico op ischemische voorvallen zoals gedefinieerd door de inclusiecriteria van het onderzoek
  • de beslissing om de behandeling te starten mag alleen worden genomen na een geïnformeerde discussie over de risico's en voordelen van rivaroxaban, waarbij het risico op ischemische voorvallen wordt afgewogen tegen het risico op bloedingen
  • geconcludeerd dat rivaroxaban alleen moet worden beschouwd als een behandelingsoptie voor mensen met een hoog risico op ischemische voorvallen zoals gedefinieerd door de inclusiecriteria van COMPASS
    
    
• clopidogrel is geen relevant vergelijkingsmiddel voor de totale COMPASS-populatie
  • De klinische deskundigen legden uit dat clopidogrel de voorkeursbehandeling is tegen bloedplaatjes voor mensen met perifeer vaatlijden (op basis van de NICE-richtlijnen voor technologiebeoordeling voor de preventie van occlusieve vasculaire voorvallen), maar het is geen relevant vergelijkingsmateriaal voor de gehele COMPASS-populatie. Dit komt omdat aspirine de voorkeursbehandeling is voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij mensen met een stabiele coronaire hartziekte, en clopidogrel wordt alleen aanbevolen als aspirine ongeschikt is vanwege contra-indicatie of overgevoeligheid.
    
    
• een indirecte vergelijking van rivaroxaban met ticagrelor levert geen betrouwbare schattingen op van de relatieve effectiviteit of het risico op bloedingen
  
  • geconcludeerd dat COMPASS en PEGASUS te veel verschillen vertonen om een betrouwbare schatting te kunnen maken van de relatieve werkzaamheid of het bloedingsrisico van rivaroxaban plus aspirine in vergelijking met ticagrelor plus aspirine

Referentie:

• NICE (oktober 2019). Rivaroxaban voor de preventie van atherotrombotische voorvallen bij mensen met coronaire of perifere arteriële aandoeningen