Profylaxe versus paroxismen van atriumfibrilleren

Specialistisch advies vereist (1,2)

• als een patiënt infrequente paroxysmen en weinig symptomen heeft, of als de symptomen veroorzaakt worden door bekende precipitanten (zoals alcohol, cafeïne)
  • een 'geen medicamenteuze behandeling'-strategie of een 'pill-in-the-pocket'-strategie (een medicamenteuze behandeling voor paroxysmaal AF waarbij de patiënt alleen zelf antiaritmica toedient bij het begin van een AF-episode) moet overwogen en met de patiënt besproken worden.
    
    
• patiënten met symptomatische paroxysmen (met of zonder structurele hartziekte, inclusief coronaire hartziekte)
  • een standaard bètablokker moet de eerste behandelingsoptie zijn
    
    
• bij patiënten met paroxysmaal AF en zonder structurele hartziekte:
  • als symptomatische onderdrukking niet bereikt wordt met standaard bètablokkers, dan moet ofwel
    • een klasse Ic middel (zoals flecainide of propafenon) of
    • sotalol worden gegeven
  • als symptomatische onderdrukking niet wordt bereikt met standaard bètablokkers, klasse Ic-agentia of sotalol, moet ofwel
    • amiodaron of
    • verwijzing voor niet-farmacologische interventie worden overwogen.
      
      
• patiënten met paroxysmaal AF en coronaire hartziekte:
  • als standaard bètablokkers geen symptomatische onderdrukking bewerkstelligen, moet sotalol worden gegeven
  • als noch standaard bètablokkers noch sotalol symptomatische onderdrukking bewerkstelligen, moet ofwel
    • amiodaron of
    • verwijzing voor niet-farmacologische interventie worden overwogen.
      
      
• patiënten met paroxysmaal AF met een slechte linkerventrikelfunctie:
  • als standaard bètablokkers worden gegeven als onderdeel van de routinematige beheersstrategie en de paroxysmen adequaat onderdrukken, is geen verdere behandeling voor paroxysmen nodig
  • als standaard bètablokkers de paroxysma's niet adequaat onderdrukken, is ofwel
    • amiodaron of
    • verwijzing voor niet-farmacologische interventie worden overwogen.
      
      
• Patiënten met langdurige medicatie voor paroxysmaal AF moeten goed in de gaten worden gehouden om de noodzaak van voortzetting van de behandeling en de ontwikkeling van bijwerkingen te beoordelen.

NICE stelt:

• "...wanneer patiënten infrequente paroxysmen en weinig symptomen hebben, of wanneer de symptomen worden veroorzaakt door bekende precipitanten (zoals alcohol, cafeïne), een 'geen medicamenteuze behandeling' strategie of een 'pill-in-the-pocket' strategie. 'pil-in-zak' strategie strategie worden overwogen en met de patiënt worden besproken...".
  
  
• bij mensen met paroxysmaal boezemfibrilleren moet een 'pil-in-de-doos'-strategie worden overwogen voor degenen die:
  • geen voorgeschiedenis hebben van linkerventrikel disfunctie, of valvulaire of ischemische hartziekte en
  • een voorgeschiedenis hebben van infrequente symptomatische episodes van paroxysmaal boezemfibrilleren en
  • een systolische bloeddruk hebben van meer dan 100 mmHg en een hartslag in rust van meer dan 70 spm en
  • in staat zijn te begrijpen hoe en wanneer de medicatie moet worden ingenomen
    
    
• strategie voor tempo en ablatie
  • overweeg linker atriumkatheterablatie vóór pacing en atrioventriculaire knoopablatie voor mensen met paroxysmaal boezemfibrilleren of hartfalen veroorzaakt door niet-permanent (paroxysmaal of persisterend) boezemfibrilleren.
    
    
• ablatie van de linker boezem
  • als medicamenteuze behandeling niet succesvol is, niet geschikt is of niet wordt verdragen bij mensen met symptomatisch paroxysmaal of persisterend boezemfibrilleren:
    • radiofrequente punt-voor-punt ablatie overwegen of
    • indien radiofrequente punt-voor-puntablatie ongeschikt wordt bevonden, overweeg dan cryoballonablatie of laserballonablatie
  • overweeg chirurgische ablatie van de linkerhartboezem op hetzelfde moment als andere cardiothoracale chirurgie voor mensen met symptomatisch atriumfibrilleren.

Opmerkingen:

• katheterablatie:
  • paroxysmaal atriumfibrilleren kan op lange termijn worden geëlimineerd door katheterablatie bij 80-90% van de patiënten, hoewel 30-40% een herhaalprocedure nodig heeft
  • met 5% is het risico op ernstige complicaties gunstig in vergelijking met langdurige antiaritmische behandeling
  • de drempel voor katheterablatie moet laag zijn en de richtlijnen bevelen katheterablatie aan nadat een of meer antiaritmica hebben gefaald
  • bij geselecteerde patiënten met paroxysmaal AF en zonder structurele hartziekte is linker atriumablatie redelijk als eerstelijnstherapie
    
    
• voorkomen van recidief na ablatie
  • overweeg behandeling met antiaritmica gedurende 3 maanden na ablatie van de linkerhartkamer om herhaling van boezemfibrilleren te voorkomen, rekening houdend met de voorkeuren van de persoon en de risico's en potentiële voordelen
  • de noodzaak van behandeling met antiaritmica opnieuw beoordelen na 3 maanden na de ablatie van de linkerhartkamer

Referentie:

1. Europese Sociëteit voor Cardiologie. 2024 ESC-richtlijnen voor de behandeling van boezemfibrilleren. ESC-richtlijnen voor klinische praktijk. Gepubliceerd in augustus 2024.
2. NICE. Atriumfibrilleren: diagnose en behandeling. NICE-richtlijn NG196. Gepubliceerd april 2021, laatst bijgewerkt juni 2021.