Patente ductus arteriosus

De ductus arteriosus is een normaal vasculair kanaal tijdens het intra-uteriene leven. Het is een groot vat met een gespierde wand dat tussen de longslagader en de aorta loopt.

De ductus arteriosus sluit normaal gesproken binnen de eerste 48 uur van het leven. Als de ductus langer open blijft, is het onwaarschijnlijk dat hij spontaan sluit. De uitzondering is bij premature baby's, bij wie de sluiting binnen 3 maanden zou moeten plaatsvinden.

Een hardnekkig gepatenteerde ductus is een veel voorkomende aangeboren hartafwijking die alleen of in combinatie met andere afwijkingen voorkomt.

Het komt vaker voor bij

• meisjes dan bij jongens
• congenitaal rubella syndroom
• premature baby's

Voor een hemodynamisch significante PDA die niet spontaan sluit, kan gekozen worden voor een medische of chirurgische ingreep om de ductus te sluiten.

• procedurele ingrepen zijn onder andere chirurgische ligatie en transkatheter occlusie
• farmacologische middelen zijn onder andere cyclo-oxygenaseremmers, zoals ibuprofen of indomethacine, en acetaminofen (paracetamol), een derivaat van acetanilide met zwakke ontstekingsremmende eigenschappen.
  • In een review wordt gesteld dat er geen significant verschil was tussen paracetamol en ibuprofen of indomethacine wat betreft het aantal sluitingen van PDA's. Paracetamol veroorzaakte echter wel ontstekingsremmende effecten. Paracetamol veroorzaakte echter minder bijwerkingen (6)
  • Een Cochrane review had echter andere conclusies en stelt (7):
    • profylactische indomethacine resulteert waarschijnlijk in een kleine reductie in ernstige intraventriculaire bloeding (IVH) en matige reductie in mortaliteit en chirurgische PDA-sluiting (matige zekerheid), kan resulteren in een kleine toename in chronische longziekte (CLD) (lage zekerheid) en resulteert in triviale verschillen in necrotiserende enterocolitis (NEC) (hoge zekerheid), gastro-intestinale perforatie (matige zekerheid) en cerebrale parese (lage zekerheid).
    • profylactische ibuprofen resulteert waarschijnlijk in een kleine reductie van ernstig IVH en een matige reductie van chirurgische PDA-sluiting (matige zekerheid), kan resulteren in een matige reductie van mortaliteit (lage zekerheid) en triviale verschillen in CLD (lage zekerheid) en NEC (hoge zekerheid)
    • het bewijs is zeer onzeker over het effect van acetaminophen op een van de klinisch relevante uitkomsten

Opmerkingen:

• de foetale circulatie is afhankelijk van de placenta en van een patent ductus arteriosus (PDA)
• De ductus arteriosus verbindt de longslagader met de proximale neergaande aorta, waardoor het grootste deel van de rechter ventrikeloutput de pulmonale circulatie omzeilt.
  de pulmonale circulatie omzeilt
• kort na de geboorte, met het begin van de ademhaling en het loslaten van de placenta met lage weerstand, begint de functionele sluiting van de ductus arteriosus
• Fysiologische mechanismen voor afsluiting zijn onder andere
  • verhoogde zuurstofspanning en verminderde circulatie van prostaglandine (PGEQ) en prostacycline (PGIQ)
  • treedt over het algemeen op binnen 24 tot 72 uur na de geboorte bij een voldragen kind (3)
  • Merk op dat de ductus arteriosus vaak niet sluit bij premature kinderen, met een omgekeerde relatie tussen zwangerschapsduur en ductus patency (3)
    • het niet sluiten van de ductus arteriosus bij premature kinderen is gedeeltelijk gerelateerd aan veranderde fysiologische mechanismen, waaronder een verhoogde gevoeligheid van de ductus voor de vaatverwijdende effecten van prostaglandinen en stikstofmonoxide
    • 70% van de zuigelingen die geboren zijn vóór 28 weken zwangerschapsduur hebben in het verleden medische of chirurgische sluiting van de PDA gekregen (3)
    • bij zuigelingen met respiratoir noodsyndroom (RDS) en kinderen met perinatale asfyxie is de kans groter dat er een significante PDA aanwezig is, net als bij zuigelingen die vroeg in hun leven grote hoeveelheden vloeistof toegediend hebben gekregen (4)
    • de kans op spontane sluiting van een PDA bij zuigelingen van 1500 gram of minder blijft hoog, tot 85% in één cohort voor ontslag (5)
• verwachtingsmanagement bij extreem premature kinderen was niet inferieur aan vroegtijdige ibuprofenbehandeling met betrekking tot necrotiserende enterocolitis, bronchopulmonale dysplasie of overlijden op 36 weken postmenstruele leeftijd (8)

Referentie:

• D. Hull & D.I. Johnston in Essentiële Kindergeneeskunde, 3e editie, Churchill Livingstone, Edinburgh, p.138-9
• R.S. Cotran, V. Kumar en S.L. Robbins in Robbins Pathologic Basis of Disease, 4e editie, W.B. Saunders Co., Philadelphia, p.623-4.
• Clyman RI. Ibuprofen en patent ductus arteriosus. New England Journal of Medicine 2000;343(10):728-30.
• Bell EF et al. Effect of fluid administration on the development of symptomatic patent ductus arteriosus and congestive heart failure in premature infants. New England Journal of Medicine 1980;302(11):598-604.
• Semberoval J et al. Spontane sluiting van patent ductus arteriosus bij zuigelingen </=1500 g. Pediatrics 2017;140(2):e20164258
• Katsaras, DN, Katsaras, GN, Chatziravdeli, VI, et al. Comparative safety and efficacy of paracetamol versus non-steroidal anti-inflammatory agents in neonates with patent ductus arteriosus: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Clin Pharmacol. 2022
• Mitra S, Gardner CE, MacLellan A, Disher T, Styranko DM, Campbell-Yeo M, Kuhle S, Johnston BC, Dorling J. Prophylactic cyclo-oxygenase inhibitor drugs for the prevention of morbidity and mortality in preterm infants: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 4. Art. Nr.: CD013846. DOI: 10.1002/14651858.CD013846.pub2
• Hundscheid T et al. Expectant Management or Early Ibuprofen for Patent Ductus Arteriosus. NEJM 6 december 2022