Pathogenese van een atherosclerotische laesie

Men denkt dat de eerste beschadiging op weg naar een atherosclerotische plaque een intimale verstoring is. De oorzaak van de intimale schade kan fysiologisch zijn, bijvoorbeeld schuifspanning bij vaatvertakkingen. De schade wordt waarschijnlijk verergerd door andere factoren zoals hypertensie, roken en dyslipidemie.

In het ideale geval verdwijnt de intimale schade, maar er kan een chronische ontstekingsreactie ontstaan, vooral bij patiënten met een verhoogd cholesterolgehalte.

De vroege laesie, of vetstreep, wordt gekenmerkt door macrofagen en vasculaire gladde spiercellen die vol zitten met geoxideerd LDL-cholesterol. Ze verschijnen als schuimcellen in de vaatwand. De initiërende gebeurtenis bij de vorming van de vetstreep is de passage van verhoogde LDL-niveaus over het endotheel van een slagader naar de vaatwand. Dit gebeurt waarschijnlijk op een plaats van intimale schade (zoals hierboven beschreven). Het beschadigde endotheel trekt monocyten uit de bloedsomloop aan die het endotheel oversteken om in de subintimale ruimte te komen, waar ze ook LDL opnemen en de morfologie van macrofagen aannemen.

De vorming van atheromen uit vetstrepen is afhankelijk van de differentiatie en proliferatie van gladde spiercellen tot fibroblasten, de aanmaak van collageen en de herhaling van het hele proces. Dit proces, dat duidelijk deel uitmaakt van een ongepast geactiveerd weefselherstelproces, leidt tot de ontwikkeling van de atheromateuze plaque, de volwassen atheromateuze laesie.

Na verloop van tijd ontwikkelt de plaque een centrale necrotische kern die geoxideerd cholesterol bevat. Het door fibroblasten geproduceerde collageen komt bovenop de macrofaagschuimcellen te liggen, die ofwel aptose ofwel necrose ondergaan. De schouder van de atheromateuze laesie - dit is de plaats waar de fibreuze kap aansluit op de slagaderwand - is een plaats van voortdurende actieve vorming van schuimcellen naarmate de atheromateuze laesie zich verder over het binnenoppervlak van de slagader verspreidt. De atheromateuze plaque is zwak op de schouder van de laesie en het is dit deel van de kap dat meestal scheurt. Als plaques rijk zijn aan cholesterol, zijn ze extra vatbaar om hun bovenliggende fibreuze kap te scheuren. Plaques met een taaie fibreuze kap lopen relatief weinig risico.

Het cholesterolmeer kan uit de plaque komen na het scheuren van een vezelkap. Als dit gebeurt

• is er vorming van een voornamelijk atheromateuze laesie als de genezing ongestoord verloopt, of,
• vorming van trombose op de plaats van de gescheurde kap - als deze trombose zich uitbreidt, kan dit leiden tot instabiele angina pectoris, myocardinfarct of plotselinge hartdood.

Met betrekking tot coronair atheroom zijn de factoren die de pathologische gevolgen van het atheroom bepalen onder andere:

• factoren die ruptuur van plaques bevorderen bv. hoge circulerende concentratie LDL-cholesterol die bijdragen tot cholesterolrijke plaques
• factoren die de kans op trombose vergroten bijv. cirgaret roken, diabetes - geassocieerd met verhoogde niveaus van circulerend fibrinogeen
• myocardiale factoren, bijv. de mate van beschadiging van de hartspier die optreedt bij occlusie of de neiging van de ischemische hartspier tot hartritmestoornissen
• Traditioneel werd de ontwikkeling van coronaire hartziekte (CAD) beschreven als een geleidelijke groei van plaques binnen de intima van het bloedvat. Men dacht dat de buitenste grenzen van de intima, de media en het externe elastische membraan (EEM), een vaste grootte hadden. In dit model zou plaquegroei altijd leiden tot luminale vernauwing en het aantal en de ernst van angiografische stenosen zou de mate van coronaire aandoening weerspiegelen. Histologisch onderzoek toonde echter aan dat bepaalde plaques de luminale omvang niet verkleinen, vermoedelijk door expansie van het medium en EEM tijdens de ontwikkeling van het atheroom. Dit fenomeen van "arteriële remodellering" werd bevestigd in necropsiestalen van menselijke kransslagaders. Meer recent heeft de ontwikkeling van moderne beeldvormingstechnologie, met name intravasculair ultrageluid, de studie van arteriële remodellering in vivo mogelijk gemaakt. Deze nieuwe beeldvormingsmodaliteiten hebben bevestigd dat plaqueverloop en -regressie niet nauw samenhangen met de luminale grootte (1)

Referentie:

1. J Am Coll Cardiol 2001 Aug;38(2):297-30