Percutane radiofrequente ablatie bij AF

• percutane radiofrequente ablatie is een behandelingsoptie voor symptomatische patiënten met atriumfibrilleren die refractair zijn voor behandeling met anti-aritmica of waar medische therapie gecontra-indiceerd is vanwege co-morbiditeit of intolerantie (1)
  • De ontdekking van de pulmonale venen als de plaats waar AF begint, heeft geleid tot de ontwikkeling van curatieve kathetergebaseerde procedures. Deze omvatten de toediening van radiofrequente energie met als doel de pulmonale venen elektrisch te isoleren van het linkeratrium. Dergelijke technieken zijn sinds 1997 geëvolueerd en momenteel ligt het verwachte succespercentage rond 80% in ervaren handen (2)
    
    
• procedure (1)
  • een minimaal invasieve procedure die meestal onder sedatie wordt uitgevoerd
  • De katheter wordt in de femorale ader ingebracht en in het hart geschoven, waarbij fluoroscopische röntgenstraling wordt gebruikt om de juiste positie te bepalen.
    • Een hulpstuk aan het uiteinde van de katheter zendt radiofrequentie-energie uit, waarbij warmte wordt geproduceerd die het doelgebied van de geleidingsbaan beschadigt.
  • Vóór de procedure worden elektrofysiologische tests uitgevoerd om de bron van de abnormale elektrische signalen te identificeren en in kaart te brengen.
  • Er kunnen verschillende strategieën worden gebruikt, waaronder lineaire ablatie in de linker- of rechterboezem en focale pulmonale vene om triggers van atriumfibrillatie te isoleren die vanuit de pulmonale vene komen.
    
    
• werkzaamheid (1)
  • resultaten van een groot onderzoek toonden aan dat 76% (6644/8745) van de behandelde patiënten geen symptomen van atriumfibrilleren meer had na een mediane follow-up van 12 maanden (dit percentage varieerde van 22% tot 91% in verschillende centra)
    
    
• complicaties (1)
  • in het onderzoek onder 8745 patiënten die percutane radiofrequente ablatie voor boezemfibrilleren hadden ondergaan, werd een complicatiepercentage van 6% (524/8745) gerapporteerd
    • de belangrijkste complicaties die in dit onderzoek werden gerapporteerd waren vier vroegtijdige sterfgevallen (< 1%), 20 beroertes (< 1%), 47 voorbijgaande ischemische aanvallen (1%), 117 gevallen van pulmonaalveneuze stenose (1%), 107 episodes van harttamponade (1%) en 37 gevallen van arterioveneuze fistels (< 1%)
  • studies tonen aan dat 2% en 4% van de patiënten (respectievelijk 12/589 en 340/8745) atypische atriumflutter van een nieuw begin ontwikkelden na het ondergaan van percutane radiofrequente ablatie
  • in een case-serie van 632 procedures werd een hartperforatiepercentage van 2% (15 procedures) gerapporteerd, waarbij in elk geval een pericardiocentese nodig was: alle getroffen patiënten overleefden.

Percutane ballon cryoablatie voor isolatie van de longader bij boezemfibrilleren is ook een behandelingsoptie (3)

• procedure:
  • bij de patiënt onder algehele anesthesie, of met plaatselijke verdoving en sedatie, worden katheters percutaan ingebracht via één of beide femorale aders
    • Er worden één of meer elektrodekatheters in het hart geplaatst om pacing mogelijk te maken. Een extra elektrodekatheter wordt in een ader of in het hart geplaatst om stimulatie van de frenische zenuw mogelijk te maken.
    • Eén of twee katheters worden transseptaal in de linkerboezem ingebracht. Een multipolaire circulaire mappingkatheter (om elektrische signalen van de longaderostia op te nemen) en de cryoablatiekatheter met ballon worden door de twee sheaths geleid.
    • de cryoablatiekatheter met ballon wordt bij een van de longveneuze ostia geplaatst en de ballon wordt opgeblazen om continu contact tussen de ballon en het hartspierweefsel mogelijk te maken. Goed contact wordt fluoroscopisch bevestigd door contrast in de longader te injecteren via het lumen van de ballonkatheter.
      • Als de ballonkatheter goed is gepositioneerd, wordt deze in uitbarstingen van ongeveer 4 minuten gekoeld om de cellen die verantwoordelijk zijn voor de ritmestoornis rondom te isoleren. Dit wordt beoordeeld met behulp van de mapping-katheter. Alle longaders worden op dezelfde manier behandeld totdat ze allemaal elektrisch geïsoleerd zijn.
        
        
• werkzaamheid:
  • in een case-serie van 346 patiënten behandeld met cryoablatie met ballon (behandeling voltooid met cryoablatiekatheter als isolatie niet werd bereikt), werd het sinusritme behouden zonder anti-aritmica bij 74% (159, noemer niet vermeld) van de patiënten met paroxysmaal boezemfibrilleren en 42% (13/31) van de patiënten met persistent boezemfibrilleren (follow-up niet vermeld).
    
    
• complicaties
  • case series van 346 patiënten meldden periprocedurele pericardiale tamponade bij 2 patiënten, beide succesvol behandeld door pericarddrainage en zonder noodzaak tot chirurgie
    • vergelijkende case series van 133 patiënten meldden pericardiale effusie binnen 24 uur bij 11% (5/46) van de patiënten behandeld met cryoablatie met ballon en bij 16% (14/87) van de patiënten behandeld met radiofrequente ablatie (drainage was nodig bij 1 patiënt in elke groep; alle andere effusies verdwenen spontaan).
    • letsel van de rechter phrenic zenuw bij 8% (26/346) van de patiënten tijdens ballon cryoablatie van de rechter superieure pulmonale vene.
    • Vergelijkende case series van 74 patiënten behandeld met cryoablatie met ballon (n = 67) of cryokatheter (n = 7) meldden slokdarmulceratie geïdentificeerd door endoscopie bij respectievelijk 17% (6/35) van de patiënten en 0/7 patiënten binnen 1 week na de procedure. Alle patiënten waren asymptomatisch en verdwenen binnen 3 maanden.
    • beroerte of voorbijgaande ischemische aanval werd gemeld bij minder dan 1% van de patiënten (4/1241) in de systematische review

NICE-richtlijnen voor atriumfibrillatie stellen (4):

• pace and ablate strategy
  • overweeg pacing en atrioventriculaire knoopablatie voor mensen met permanent boezemfibrilleren met symptomen of linkerventrikeldisfunctie waarvan gedacht wordt dat deze veroorzaakt wordt door hoge ventrikelsnelheden.
    
    
  • wanneer pacing en atrioventriculaire knoopablatie wordt overwogen, de symptomen en de daaruit voortvloeiende noodzaak van ablatie opnieuw beoordelen nadat pacing is uitgevoerd en de medicamenteuze behandeling verder is geoptimaliseerd
    
    
  • katheterablatie van het linker atrium overwegen vóór pacing en atrioventriculaire knoopablatie bij mensen met paroxysmaal atriumfibrilleren of hartfalen veroorzaakt door niet-permanent (paroxysmaal of persisterend) atriumfibrilleren
    
    
• ablatie van de linker boezem
  
  
  • als medicamenteuze behandeling niet succesvol is, niet geschikt is of niet wordt verdragen bij mensen met symptomatisch paroxysmaal of persisterend boezemfibrilleren:
    • radiofrequente punt-voor-punt ablatie overwegen of
    • als radiofrequente punt-voor-puntablatie ongeschikt wordt bevonden, overweeg dan cryoballonablatie of laserballonablatie
      
      
  • overweeg chirurgische ablatie van de linkerhartboezem op hetzelfde moment als andere cardiothoracale chirurgie voor mensen met symptomatisch atriumfibrilleren
    
    
• voorkomen van herhaling na ablatie
  • gedurende 3 maanden na de ablatie van de linkerhartkamer een behandeling met antiaritmica overwegen om herhaling van boezemfibrilleren te voorkomen, rekening houdend met de voorkeuren van de persoon en de risico's en mogelijke voordelen
  • de noodzaak van behandeling met antiaritmica opnieuw beoordelen na 3 maanden na de ablatie van de linkerhartkamer

Opmerkingen (2):

• een aantal onderzoeken heeft aangetoond dat katheterablatie superieur is aan antiaritmica voor het handhaven van het sinusritme
• het succespercentage van ablatie is het hoogst bij patiënten met paroxysmaal AF en bij persistent AF dat minder dan 12 maanden duurt
• ablatie heeft minder kans op succes bij de aanwezigheid van gevorderde structurele hartaandoeningen of bij langdurig aanhoudend AF

Referentie:

1. NICE (april 2006). Percutane radiofrequente ablatie voor atriumfibrilleren
2. British Heart Foundation Factfile (mei 2012). Atriumfibrilleren - diagnose en behandeling.
3. NICE (mei 2012). Percutane cryoablatie met ballon voor isolatie van de longader bij boezemfibrilleren.
4. NICE (april 2021). Atriumfibrilleren