Posturale hypotensie

Orthostatische hypotensie (OH) of posturale hypotensie

• treedt op wanneer de mechanismen voor de regulatie van de orthostatische bloeddruk falen. Deze regulatie is afhankelijk van de baroreflexen, een normaal bloedvolume en afweermechanismen tegen overmatige veneuze pooling.

OH wordt gedefinieerd als een verlaging van de systolische bloeddruk met ten minste 20 mm Hg of een verlaging van de diastolische bloeddruk met ten minste 10 mm Hg binnen 3 minuten na het opstaan (3).

"Klassieke" posturale hypotensie treedt op binnen drie minuten na het opstaan, "vertraagde" posturale hypotensie treedt op na drie minuten.

Orthostatische hypotensie (OH) treedt op wanneer de mechanismen voor de regulatie van de orthostatische bloeddruk falen.

• Deze regulatie is afhankelijk van de baroreflexen, een normaal bloedvolume en afweermechanismen tegen overmatige veneuze pooling.
• OH kan vele oorzaken hebben
  • veroudering in combinatie met ziekten zoals diabetes en de ziekte van Parkinson resulteert in een prevalentie van 10-30% bij ouderen (1)
    • Deze aandoeningen veroorzaken een baroreflexfalen met als gevolg een combinatie van OH, hypertensie op de rug en verlies van de dagelijkse bloeddrukvariatie.
  • 20% van de in de gemeenschap wonende volwassenen ouder dan 60 jaar en één op de vier mensen in langdurige tehuizen hebben posturale hypotensie (2)
  • ongeveer een kwart van de patiënten met diabetes heeft posturale hypotensie (2)
    • Hoog HbA1c, hypertensie en diabetische neuropathie verhogen de kans hierop
  • een derde van de patiënten met de ziekte van Parkinson heeft posturale hypotensie (2)

Profilering met continue bloeddrukmetingen heeft vier belangrijke subtypes aan het licht gebracht (4):

• initiële orthostatische hypotensie
• vertraagd herstel van de bloeddruk
• klassieke orthostatische hypotensie
• vertraagde orthostatische hypotensie
• de klinische presentaties zijn gevarieerd en variëren van cognitieve vertraging met hypotensieve onwetendheid of onverklaard vallen tot klassieke presyncope en syncope
• neurogene orthostatische hypotensie kan de vroegste klinische manifestatie zijn van de ziekte van Parkinson of verwante synucleïnopathieën, en valt vaak samen met hypertensie in rugligging

OH wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op (2):

• vallen
• hartfalen
• coronaire hartziekte
• beroerte
• atriumfibrilleren
• sterfte door alle oorzaken
• Verhoogd risico op cognitieve stoornissen, dementie en depressie.

Posturale hypotensie moet worden onderzocht, vooral als de patiënt symptomatisch is.

Meestal klaagt de patiënt over black-outs en duizelingen, het gevolg van verminderde cerebrale perfusie.

Behandeling van OH - behandeling en prognose variëren afhankelijk van de onderliggende oorzaak, waarbij het belangrijkste onderscheid is of orthostatische hypotensie neurogeen of niet-neurogeen is

• is niet perfect omdat het onmogelijk is om de staande bloeddruk te normaliseren zonder overmatige hypertensie op de rug te veroorzaken.
• het praktische doel is om de staande bloeddruk te verbeteren zodat de symptomen tot een minimum worden beperkt en om de statijd te verbeteren zodat orthostatische activiteiten van het dagelijks leven kunnen worden uitgevoerd, zonder overmatige hypertensie op de rug.
• Het is mogelijk om deze doelen te bereiken met een combinatie van fludrocortison, een pressor (midodrine of droxidopa), aangevuld met procedures om de orthostatische afweer te verbeteren tijdens perioden van verhoogde orthostatische stress. Dergelijke procedures omvatten waterbolusbehandeling en fysieke tegenmanoeuvres.

Opmerkingen (5):

• een systematische review (13 studies; n=513) concludeert dat het bewijs over de effecten van fludrocortison op de bloeddruk, orthostatische symptomen of bijwerkingen bij mensen met orthostatische hypotensie en diabetes of Parkinson zeer onzeker is, met een gebrek aan gegevens over behandeling op lange termijn bij andere ziekten.

NICE stelt:

bij mensen met symptomen van posturale hypotensie, waaronder vallen of posturale duizeligheid:

• meet de bloeddruk met de persoon liggend op de rug (of overweeg een zittende positie, als het onhandig is om de bloeddruk te meten met de persoon liggend)
• meet de bloeddruk opnieuw nadat de persoon minstens 1 minuut heeft gestaan
• als de systolische bloeddruk van de persoon met 20 mmHg of meer daalt, of de diastolische bloeddruk met 10 mmHg of meer daalt, nadat de persoon ten minste 1 minuut heeft gestaan:
  • naar mogelijke oorzaken kijken, inclusief het herzien van de huidige medicatie
  • passende maatregelen nemen (bijvoorbeeld voor advies over valpreventie bij ouderen)
  • meet de volgende bloeddrukken terwijl de persoon staat
  • verwijzing naar gespecialiseerde zorg overwegen als de symptomen van posturale hypotensie aanhouden ondanks het aanpakken van de waarschijnlijke oorzaken
• als de bloeddrukdaling minder is dan de bovenstaande drempelwaarden en de basismeting eerder vanuit zittende positie werd uitgevoerd, herhaal de metingen dan dit keer met de persoon liggend op de rug
• overweeg om de persoon door te verwijzen voor verdere specialistische beoordeling als bloeddrukmetingen posturale hypotensie niet bevestigen ondanks suggestieve symptomen.

Referentie:

1. Laag VA, Tomalia TA. Orthostatische hypotensie: Mechanisms, Causes, Management.J Clin Neurol. 2015 Jul; 11(3): 220-226.
2. Gilani A et al. Posturale hypotensie. BMJ 2021;373:n922 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n922
3. De Consensuscommissie van de American Autonomic Society en de American Academy of Neurology. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurologie. 1996;46:1470.
4. Wieling W et al. Diagnose en behandeling van orthostatische hypotensie. Lancet Neurology 2022; 21 (8): 735-746
5. Veazie S, Peterson K, Ansari Y, Chung KA, Gibbons CH., Raj SR, Helfand M. Fludrocortisone for orthostatic hypotension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 5. Art. Nr.: CD012868. DOI: 10.1002/14651858.CD012868.pub2. Geraadpleegd op 09 december 2021.
6. NICE (november 2023). Hypertensie bij volwassenen: diagnose en beheer