Voorgesteld algoritme voor chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) door McMurray en Packer 2020

Voorgesteld nieuw algoritme voor chronisch hartfalen in HFrEF (hartfalen met verminderde ejectiefractie) bij patiënten bij wie diuretische therapie euvolemie heeft bereikt (1):

• Stap 1: Gelijktijdige start van een bètablokker en een natriumglucosetransporter 2-remmer (SGLT2i)
  
  
• Stap 2: toevoeging van sacubitril/valsartan, binnen 1-2 weken na stap 1. Als SBP <100 mmHG, kan het verstandig zijn om eerst de tolerantie met een ARB te evalueren voordat wordt overgeschakeld op een ARNI (angiotensinereceptor-neprilysineremmer).
  
  
• Stap 3: toevoeging van een mineraolocorticoïdreceptorantagonist (MRA), binnen 1-2 weken na stap 2, als de nierfunctie niet ernstig verstoord is en de serumkaliumspiegels normaal zijn. MRA's kunnen ook in stap 2 worden gestart bij patiënten met problematische hypotensie.

Het algoritme kan worden aangepast aan specifieke omstandigheden en is het meest geschikt voor poliklinische patiënten.

Voorzichtigheid is geboden bij gehospitaliseerde patiënten met gedecompenseerde HF.

Deze aanpak bereikt behandeling met bètablokker, SGLT2i, ARNI en MRA binnen 4 weken. Opwaardering tot de gewenste doses moet na deze periode worden voortgezet.

Het nieuwe algoritme is gebaseerd op vijf principes:

1) de grootte van het behandelingsvoordeel van elke afzonderlijke medicijnklasse is onafhankelijk van het behandelingsvoordeel van andere medicijnklassen

2) basismedicijnen zijn effectief in het verminderen van morbiditeit en mortaliteit bij lage startdoses

3) toevoeging van een nieuwe medicijnklasse aan de behandeling levert meer voordeel op dan opwaardering van bestaande medicijnklassen - doeldoseringen zijn vaak slechts in bescheiden mate effectiever in vergelijking met startdoseringen in het verminderen van het risico op CV-dood

4) de veiligheid en verdraagbaarheid kunnen worden verbeterd door een juiste volgorde van de medicijnklassen

5) een groot deel van het voordeel van de basisbehandelingen is binnen 30 dagen zichtbaar

Therapie met alle vier de medicijnklassen moet daarom binnen 4 weken worden bereikt.

De conventionele benadering gaat ervan uit dat klinische onderzoeken de werkzaamheid en veiligheid van elke medicijnklasse hebben getest in aanwezigheid van alle achtergrondtherapieën in de beoogde doses - de meerderheid van de patiënten in onderzoeken naar hartfalen kreeg echter doses van de aanbevolen behandeling die niet op bewijs waren gebaseerd (1,2). Als we kijken naar onderzoeken zoals DAPA-HF en EMPEROR-reduced, dan zien we ook dat een aanzienlijk deel van de patiënten niet werd behandeld met een MRA of ARNI.

McMurray en Packer verwachten dat dit HF-dood en HF-ziekenhuisopnames zal voorkomen en de verdraagbaarheid van gelijktijdig of later toegediende behandelingen zal verbeteren.

Referentie:

• McMurray JJV en Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction? Een nieuwe definitie van Evidence-Based Medicine. Circulation. 2020 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926
• Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS-onderzoeksgroep. Circulation. 1999; 100: 2312-2318.