NICE-richtlijn - chronisch hartfalen (CHF)

NICE heeft verschillende belangrijke aanbevelingen gedefinieerd voor de behandeling van hartfalen (1):

Diagnose

• verwijs patiënten met verdenking op hartfalen en een eerder myocardinfarct (MI) met spoed naar een transthoracale Doppler 2D-echocardiografie en een specialistische beoordeling binnen 2 weken (1)
• verwijs mensen met verdenking op hartfalen en een NT-proBNP-spiegel hoger dan 2000 ng/liter (236 pmol/liter) met spoed naar een specialistische beoordeling en transthoracale echocardiografie binnen 2 weken - omdat zeer hoge NT-proBNP-spiegels een slechte prognose met zich meebrengen
  
  
• mensen met verdenking op hartfalen en een NT-proBNP-spiegel tussen 400 en 2000 ng/liter (47 tot 236 pmol/liter) binnen 6 weken doorverwijzen voor specialistische beoordeling en transthoracale echocardiografie
  
  
• alternatieve oorzaken te onderzoeken voor symptomen van hartfalen bij mensen met NTproBNP-niveaus lager dan 400 ng/liter. Als er nog steeds bezorgdheid bestaat dat de symptomen gerelateerd kunnen zijn aan hartfalen, bespreek dit dan met een arts met een subspecialistische opleiding in hartfalen.
  
  
• Voer transthoracale echocardiografie uit om belangrijke klepaandoeningen uit te sluiten, de systolische (en diastolische) functie van de (linker) hartkamer te beoordelen en intracardiale shunts op te sporen.
  • als transthoracale echocardiografie een slecht beeld oplevert
    • alternatieve methoden voor beeldvorming van het hart overwegen (bijvoorbeeld radionuclide angiografie [multigated acquisition scanning], cardiale MRI of transoesofageale echocardiografie)
      
      
• let op dat:
  • obesitas, Afrikaanse of Afrikaans-Caribische familieafkomst, of behandeling met diuretica, angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmers, bètablokkers, angiotensine-II-receptorblokkers (ARB's) of mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA's) de niveaus van serumnatriuretische peptiden kunnen verlagen
    
    
  • hoge niveaus van serumnatriuretische peptiden kunnen andere oorzaken hebben dan hartfalen (bijvoorbeeld leeftijd boven 70 jaar, linkerventrikelhypertrofie, ischemie, tachycardie, overbelasting van de rechterventrikel, hypoxemie [inclusief longembolie], nierdisfunctie [eGFR lager dan 60 ml/minuut/1,73m2], sepsis, chronische obstructieve longziekte, diabetes of levercirrose).

Eerstelijnsbehandeling:

• Bied zowel angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmers als bètablokkers met een vergunning voor hartfalen aan alle patiënten met hartfalen als gevolg van systolische disfunctie van het linkerventrikel. Gebruik klinisch beoordelingsvermogen om te beslissen met welk medicijn als eerste wordt gestart
  • ACE-remmer
    • NICE beveelt aan dat alle patiënten met linkerventrikeldisfunctie een ACE-remmer moeten gebruiken (1,2)
    • specialistische verwijzing is vereist voor patiënten die hoge doses diuretica nodig hebben, of bij wie de nierfunctie op enig moment verslechtert - merk op dat enige mate van verslechtering van de nierfunctie na het starten van ACE-remmers onvermijdelijk is, maar als dit slechts gering is, is alleen controle noodzakelijk
  • bètablokkers
    • introduceer bètablokkers op een 'begin laag, ga langzaam' manier. Beoordeel de hartslag en klinische status na elke titratie. Meet de bloeddruk voor en na elke dosisverhoging van een bètablokker
      • Behandeling met bètablokkers moet worden gestart met een zeer lage dosis (bijvoorbeeld carvedilol 3,125 mg eenmaal daags) en langzaam worden getitreerd over een periode van weken of maanden. De bètablokker moet met tweewekelijkse intervallen worden opgewaardeerd (of langer bij gevoeligere patiënten) tot een streefdosis van carvedilol 25-50 mg per dag of bisoprolol 10 mg per dag (2,3).
    • Bètablokkers met een vergunning voor hartfalen aan te bieden aan alle patiënten met hartfalen als gevolg van systolische disfunctie van het linkerventrikel, inclusief:
      • oudere volwassenen en
      • patiënten met:
        • perifere vaatziekten
        • erectiestoornissen
        • diabetes mellitus
        • interstitiële longziekte en
        • chronische obstructieve longziekte (COPD) zonder reversibiliteit
  • mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA) (aldosteronreceptorantagonisten), bijv. spironolacton
    • een MRA moet, naast een ACE-remmer (of ARB) en bètablokker, worden aangeboden aan mensen met hartfalen met verminderde ejectiefractie als ze symptomen van hartfalen blijven houden
    • serumnatrium en -kalium meten en de nierfunctie beoordelen voor en na het starten van een MRA en na elke dosisverhoging
    • bloeddruk meten voor en na elke dosisverhoging van een MRA
    • zodra de streefdosis of maximaal getolereerde dosis van een MRA is bereikt, de behandeling maandelijks controleren gedurende 3 maanden en vervolgens ten minste elke 6 maanden, en op elk moment dat de persoon acuut onwel wordt.

Alternatieve eerstelijnsbehandeling

• angiotensine-II-receptorantagonisten (ARB's) - kunnen als alternatief worden gebruikt bij patiënten die ACE-remmers niet verdragen.

Behandeling in de tweede lijn

• specialistisch advies moet worden ingewonnen voordat wordt begonnen met tweedelijnsbehandeling bij patiënten met HF als gevolg van linkerventrikel systolische disfunctie
• Specialistische behandelingsopties zijn onder meer (specialistisch advies is vereist):
  • ivabradine
    • een optie voor de behandeling van chronisch hartfalen voor mensen:
      • met New York Heart Association (NYHA) klasse II tot IV stabiel chronisch hartfalen met systolische disfunctie en
      • die in sinusritme zijn met een hartfrequentie van 75 slagen per minuut (spm) of meer en
      • die ivabradine krijgen in combinatie met standaardtherapie waaronder bètablokkentherapie, angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmers en aldosteronantagonisten, of wanneer bètablokkentherapie gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen en
      • met een linker ventrikel ejectiefractie van 35% of minder
  • sacubitril valsartan
    • een optie voor de behandeling van symptomatisch chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie, alleen bij mensen
      • met New York Heart Association (NYHA) klasse II tot IV symptomen en
      • met een linkerventrikel ejectiefractie van 35% of minder en
      • die al een stabiele dosis angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmers of ARB's gebruiken
  • hydralazine in combinatie met nitraat
    • advies van een specialist inwinnen en overwegen hydralazine in combinatie met nitraat aan te bieden (vooral als de persoon van Afrikaanse of Caribische afkomst is en matig tot ernstig hartfalen [NYHA-klasse III/IV] met verminderde ejectiefractie heeft)
  • digoxine
    • aanbevolen bij verergering of ernstig hartfalen met verminderde ejectiefractie ondanks eerstelijnsbehandeling voor hartfalen

Bewaking:

• Alle patiënten met chronisch hartfalen moeten worden gecontroleerd. Deze bewaking moet bestaan uit: De frequentie van monitoring moet afhangen van de klinische status en stabiliteit van de persoon. Het controle-interval moet kort zijn (dagen tot 2 weken) als de klinische toestand of medicatie is veranderd, maar is minstens 6-maandelijks nodig voor stabiele mensen met bewezen hartfalen.
  • Een klinische beoordeling van functionele capaciteit, vochtstatus, hartritme (minimaal onderzoek van de pols), cognitieve status en voedingsstatus.
    
    
  • een beoordeling van medicatie, inclusief noodzaak voor veranderingen en mogelijke bijwerkingen
    
    
  • serum ureum, elektrolyten, creatinine en eGFR
    • merk op dat dit een minimum is. Mensen met comorbiditeiten of medicijnen die samen voorgeschreven worden, moeten verder gecontroleerd worden. Het controleren van serumkalium is vooral belangrijk als iemand digoxine of een mineralocorticoïde antagonist (bijv. spironolacton) gebruikt.

Raadpleeg voor meer informatie de volledige richtlijn (1).

Referentie:

1. NICE (september 2018).Chronisch hartfalen bij volwassenen: diagnose en beheer.
2. NICE (augustus 2010). Chronisch hartfalen
3. Geriatrische geneeskunde (2005); 35 (1):37-42