Aldosteronantagonisten bij de behandeling van hartfalen

NICE stelt het volgende voor met betrekking tot het gebruik van mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA) bij de behandeling van hartfalen met een verminderde ejectiefractie (1)

• een MRA (bijv. spironolacton, eplerenon) moet worden aangeboden, naast een ACE-remmer (of ARB) en bètablokker, aan mensen met hartfalen met een verminderde ejectiefractie als zij symptomen van hartfalen blijven houden
  
  
• serumnatrium en -kalium meten en de nierfunctie beoordelen voor en na het starten van een MRA en na elke dosisverhoging
  
  
• de bloeddruk moet worden gemeten voor en na elke dosisverhoging van een MRA
  
  
• zodra de beoogde of maximaal getolereerde dosis van een MRA is bereikt, de behandeling gedurende 3 maanden maandelijks controleren en vervolgens ten minste elke 6 maanden en op elk moment dat de persoon acuut onwel wordt
  
  
• Merk op dat in de leidraad van 2018 de toevoeging van een MRA een primaire interventie is (en niet wordt voorgesteld als een interventie waarvoor specialistisch advies nodig is).

Bij patiënten die een acuut MI hebben gehad en symptomen en/of tekenen van hartfalen en systolische disfunctie van het linkerventrikel hebben, moet binnen 3-14 dagen na het MI worden gestart met de behandeling met een aldosteronantagonist die is goedgekeurd voor behandeling na het MI, bij voorkeur na behandeling met ACE-remmers (2).

Opmerkingen:

• gezien het gebruik van aldosteronantagonisten bij de behandeling van hartfalen:
  • er bestaat een risico op het ontwikkelen van hyperkaliëmie wanneer spironolacton wordt gecombineerd met een ACE-remmer - daarom moet de combinatie met voorzichtigheid worden gebruikt bij mensen met een gevorderde leeftijd en/of verminderde nierfunctie.
    • Uit het RALES-onderzoek (3) bleek dat de toevoeging van spironolacton aan ACE-remmertherapie leidde tot een verhoogde gemiddelde serumkaliumconcentratie van 0,3 mmol per liter - deze stijging werd niet als klinisch belangrijk beschouwd (NB: patiënten met een hoog serumkalium bij aanvang werden uitgesloten).
  • eplerenon is een selectievere aldosteronantagonist en veroorzaakt minder snel seksuele bijwerkingen dan spironolacton (4)
    • in het EPHESIS-onderzoek werd aangetoond dat eplerenon de overleving verbeterde in vergelijking met placebo wanneer het werd toegevoegd aan bestaande medische therapie binnen 3-14 dagen na een acuut MI. Patiënten (n=6.632) moesten een verminderde LVEF (<40%) en diabetes of klinische tekenen van hartfalen hebben
    • tijdens een gemiddelde follow-up van 16 maanden overleed 14,4% van de patiënten die eplerenon kregen en 16,7% van de patiënten die placebo kregen (RR 0,85; 95%CI 0,75 tot 0,96; NNT=43; P=0,008)
    • het percentage ernstige hyperkaliëmie was significant hoger met eplerenon dan met placebo (5,5% vs. 3,9%; NNT=63; P=0,002)
  • aldosteronblokkade en linkerventrikelfunctie - systematische review (5)
    • review toonde een reductie van 20% in all-cause mortaliteit door het gebruik van aldosteronblokkade in een klinisch heterogene groep deelnemers aan klinische onderzoeken met hartfalen en post-MI
      • toonde ook 3,1% verbetering in ejectiefractie

Een meta-analyse op individueel patiëntniveau concludeerde (6):

• steroïdale MRA's verlagen het risico op cardiovasculair overlijden of ziekenhuisopname voor hartfalen bij patiënten met HFrEF en niet-steroïdale MRA's verlagen dit risico bij patiënten met HFmrEF (hartfalen met licht verminderde ejectiefractie) of HFpEF (hartfalen met behouden ejectiefractie).

Referentie:

• NICE (september 2018).Chronisch hartfalen bij volwassenen: diagnose en beheer.
• NICE (mei 2013). Secundaire preventie in de primaire en secundaire zorg voor patiënten na een myocardinfarct
• NEJM 1999; 341: 709-17.
• MeReC Bulletin 2008; 18 (3):1-9.
• Ezekowitz JA, McAlister FA.Aldosterone blockade and left ventricular dysfunction: a systematic review of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2009 Feb;30(4):469-77.
• Jhund PS et al. Mineralocorticoïdreceptorantagonisten bij hartfalen: een meta-analyse op individueel patiëntniveau. Lancet 1 september 2024.