Beheer van een stoma

Het beheer van een stoma door de patiënt begint een paar dagen nadat het is gevormd: hij observeert de eerste verzorging en wordt geleidelijk aangemoedigd om het over te nemen. De huid rond de stoma moet worden schoongemaakt met water en goed worden afgedroogd. Als de stoma een onregelmatige vorm heeft, moet de patiënt leren hoe hij de flens van het zakje op maat kan knippen.

Om een hinderlijke geur te voorkomen, kan het nodig zijn om bepaald voedsel, zoals eieren en kaas, te vermijden. Als alternatief kan worden geprobeerd de geur te maskeren door deodorantsprays en -poeders in het zakje te doen. Winderigheid kan worden voorkomen door specifiek voedsel en koolzuurhoudende dranken te vermijden en zakjes met winderigheidfilters te gebruiken.

Huidproblemen zijn meestal te wijten aan een slecht passend zakje en kunnen worden verholpen door de patiënt te leren hoe hij het zakje correct moet gebruiken. Dit kan worden aangevuld met een minimale barrièrecrème die op de plaats wordt gemasseerd. Lekkage is vaak het gevolg van een slecht geplaatst stoma en lokale littekens en huidplooien moeten mogelijk worden opgevuld met methylcellulose blandpasta.

• overgranulatie is de vorming van knobbelig roze brokkelig weefsel als onderdeel van het genezingsproces
  • is een veel voorkomende oorzaak van bloeden en plaatselijke toepassing van zilvernitraat via een pen kan worden toegediend door het stomateam of een ervaren arts
• houd rekening met cutane manifestaties van ziekte zoals kwaadaardige afzettingen of fistels en pyoderma gangrenosa bij IBD
  • overweeg eventueel doorverwijzing naar een gespecialiseerd team
• lekken van zakken kan pijnlijk zijn voor patiënten en leiden tot huiduitslag (komt vaker voor bij ileostomieën waar de uitstromende vloeistof irriterend is)
  • gespecialiseerde stomaverpleegteams kunnen waardevol advies geven over problemen met hulpmiddelen
    • stel uw patiënt echter gerust dat vallen en opstaan met hulpmiddelen een volkomen normaal onderdeel is van het proces van leren leven met een stoma
  • Houd er rekening mee dat:
    • een breder kleefgedeelte kan helpen om lekken te voorkomen
    • warme zakjes beter plakken dan koude zakjes.
    • het zakje zich kan vullen met gas en de kleefstof gedeeltelijk kan worden verwijderd om de druk weg te nemen zonder het volledig te verwijderen, waardoor huidletsel wordt beperkt.

Een nieuw gevormde ileostomie werkt gewoonlijk binnen 24 uur en produceert 1200 ml waterige ontlasting per dag (500-2000 ml/dag) (2)

• De output van de ileostomie kan echter worden gehandhaafd op 300-700 ml per dag, dit wordt ileostomieadaptatie genoemd.

Omgaan met verhoogde output:

• het is redelijk om te streven naar een output van minder dan 1-1,5 L per dag en elke toename hiervan of van de norm van de patiënt wordt beschouwd als "hoge output".
  • Merk op dat Tsujinaka et al stellen "...Wanneer de hoeveelheid vocht uit de stoma meer dan 1000-2000 ml/dag bedraagt, wordt dit een high output stoma (HOS) genoemd, wat voorkomt bij 16% van de patiënten met een stoma creatie...".
• Mogelijke oorzaken zijn
  • medicatie, verandering in dieet of infectieuze oorzaken kunnen leiden tot HOS; oorzaken zijn onder andere:
    • partiële darmobstructie, intra-abdominale sepsis, prokinetische geneesmiddelen (bijv. metoclopramiden), plotselinge ontwenning van steroïden of opiaten, en enteritis met Clostridium difficile infectie
    • diuretica, gelijktijdig bestaande diabetes mellitus en totale proctocolectomie zijn risicofactoren voor HOS
  • onvolledige obstructie van de darm door verklevingen, hernia's en resten in het lumen
    • kan zich presenteren als waterige output, net als overloopdiarree als een presentatie voor constipatie
    • Als een patiënt gepaard gaat met braken of buikpijn, zoek dan dringend chirurgisch onderzoek.
• advies voor behandeling (1)
  • begin met een middel tegen diarree, zelfs als u een infectieuze oorzaak vermoedt
    • gebruik orodispergeerbare preparaten om absorptie te garanderen; begin met viermaal daags 2 mg loperamide en verhoog dit tot maximaal 16 mg viermaal daags, afhankelijk van de respons.
    • een ontlastingmonster moet worden opgestuurd voor een kweek (eventueel met clostridiodes difficile)
  • adviseer patiënten orale rehydratatieoplossingen te drinken
    • het eten van marshmallows of gelatinebaby's kan de stoelgang dikker maken, omdat gelatine water in de darm gebruikt (1)
  • Met betrekking tot medicijnen
    • overweeg over te schakelen op vloeibare of oplosbare preparaten en vermijd versies met gemodificeerde afgifte, die mogelijk niet worden geabsorbeerd vanwege de snelle doorvoer terwijl de symptomen aanhouden
  • dringende doorverwijzing naar de tweedelijnszorg is geïndiceerd als:
    • de hoge output aanhoudt ondanks de hierboven beschreven maatregelen, of,
    • bloeduitslagen aanwijzingen voor elektrolytenstoornissen laten zien, of,
    • de patiënt klinisch uitgedroogd is.

Behandeling van verminderde productie:

• kan variëren van minder dan de normale output van de patiënt tot absolute constipatie
• Trigger-voedsel kan de stoma-output verlagen
  • Vezelrijke groenten zoals koolsoorten kunnen bijdragen aan darmobstructie omdat de vezelachtige resten de darm kunnen blokkeren, en paddenstoelen en noten zijn veel voorkomende voedingsmiddelen die de darm blokkeren
  • overweeg verwijzing naar een diëtist om een dieet met weinig residuen te bespreken.

Parastomale hernia's, ileostomieën die gelijk liggen met de huid en stomaprolaps kunnen allemaal worden behandeld met eenvoudige maatregelen zoals ondersteunende riemen en handmatige reductie, maar uiteindelijk is een chirurgische correctie nodig.

• een prolaps is zelden een spoedgeval, maar necrose, ulceratie of een pijnlijke prolaps zijn redenen om dringend door te verwijzen (1)
  • stoma prolaps is een uitsteeksel van de darm over de volle dikte door de plaats van de stoma, met een incidentie van 2%-3% bij ileostomieën en 2%-10% bij colostomieën (2)
    • colostomieën met een transversale lus zijn het meest vatbaar voor stomaverzakking, met een incidentie van wel 30%.
    • endostomen komen minder vaak voor dan lusstoma's
• parastomale hernia's komen vaak voor en kunnen tot 40% van de mensen met een stoma treffen (1)
  • Definitieve behandeling is het omkeren van de stoma, wat niet altijd mogelijk of gepast is omdat de risico's groter kunnen zijn dan de voordelen.

Bij draineerbare zakjes komt de inhoud direct in het toilet terecht. Gesloten zakjes worden met een schaar doorgeknipt, de inhoud wordt afgevoerd en het resterende zakje wordt in krantenpapier gewikkeld, in een plastic zak gedaan en in de vuilnisbak gegooid.

Referentie:

• Sterk C et al. Veel voorkomende darmstomaklachten. BMJ 2021;374:n2310
• Tsujinaka S, Tan KY, Miyakura Y, et al. Current Management of Intestinal Stomas and Their Complications. J Anus rectum colon. 2020;4(1):25-33. Gepubliceerd 2020 jan 30. doi:10.23922/jarc.2019-032