Streefniveau voor TSH tijdens thyroxinetherapie

Primaire hypothyreoïdie bij een niet-zwangere volwassene

Schildklierfunctietests moeten ten minste na 6-8 weken therapie worden uitgevoerd.

• Fijnafstelling van de dosis kan nodig zijn bij sommige patiënten.
  • Het doel van de behandeling met levothyroxine is om de patiënt zich beter te laten voelen, en de dosis moet worden aangepast om het niveau van het schildklierstimulerend hormoon binnen de onderste helft van het referentiebereik te houden, rond 0,4 tot 2,5 mU/l. Als de patiënt zich perfect goed voelt met een niveau in de bovenste helft van het referentiebereik, dan is aanpassing niet nodig (1)
    • in een klein prospectief onderzoek naar het starten van een behandeling met levothyroxine voor nieuw gediagnosticeerde primaire hypothyreoïdie, was er geen verschil in lipidenprofiel, lichaamssamenstelling of botmineraaldichtheid bij patiënten die een laag TSH (0,4-2,0 mIU/L) bleven gebruiken in vergelijking met patiënten die een hoger TSH (2-4 mIU/L) bleven gebruiken gedurende 12 maanden (2)
      
      
  • TSH-spiegel onder het referentiebereik kan acceptabel zijn bij jongere patiënten die een hogere dosis levothyroxine nodig hebben om symptomen volledig onder controle te krijgen, maar overbehandeling moet worden vermeden (3)
    • een serum TSH-spiegel van minder dan 0,1 mU/l (volledig onderdrukt) moet altijd worden vermeden.
      • lage niveaus (0,1 tot 0,4 mU/l) kunnen worden getolereerd bij jonge mensen die een hogere dosis levothyroxine nodig hebben om symptomen volledig onder controle te krijgen (1)
      • lage TSH-spiegels bij ouderen (>60 jaar) moeten aanleiding geven tot een kleine dosisverlaging van 25 µg per dag, of op afwisselende dagen
        
        
      • het handhaven van TSH-concentraties onder 0,1 mU/l is een slechte praktijk vanwege het verhoogde risico op osteoporose en atriumfibrilleren (1,3,4). De uitzondering hierop is na thyroïdectomie voor schildklierkanker, wanneer TSH-waarden onderdrukt moeten worden tot een concentratie <0,1 mU/l (1,3,4).
        
        
  • een aanhoudend abnormaal serum TSH niveau tijdens behandeling met levothyroxine kan worden gezien in (1):
    • situaties waarbij levothyroxine alleen wordt ingenomen op de dag van de bloedtest - schildklierfunctietest zal typisch een verhoogd TSH niveau laten zien maar normale of verhoogde vrije thyroxine niveaus
    • situaties waarin absorptie van levothyroxine wordt verhinderd, bijv. door medicijnen, malabsorptie (denk aan het uitsluiten van coeliakie en auto-immuun gastritis)

Hypothyreoïdie tijdens zwangerschap

• Vereist specialistisch advies. Behoud van de euthyroïde toestand is het doel van de behandeling tijdens de zwangerschap:
  • bij vrouwen met hypothyreoïdie die voor de zwangerschap zijn gediagnosticeerd en die al thyroxine gebruiken
    • voor hypothyreoïdie vrouwen die een zwangerschap plannen, moet de dosis levothyroxine idealiter worden aangepast om TSH lager dan 2,5 mIU/L te houden vóór de conceptie (4,5)
    • de schildklierfunctie moet worden gecontroleerd zodra de zwangerschap is bevestigd om de dosis levothyroxine verder aan te passen
    • bij het eerste prenatale bezoek wordt de dosis meestal verhoogd met 30-50% (al vanaf vier tot acht weken zwangerschap)
      • Sommige onderzoeken suggereren een verhoging van 30% zodra de vrouw ontdekt dat ze zwanger is (vóór de evaluatie) om vroege maternale hypothyreoïdie te minimaliseren.
      • een alternatieve aanpak is om de vrouw te adviseren de dosis levothyroxine met 30%-50% te verhogen zodra de zwangerschap is bevestigd om vertraging in de dosisverhoging te voorkomen (4)
    • de dosisverhoging varieert afhankelijk van de oorzaak van de hypothyreoïdie, bijvoorbeeld - bij vrouwen zonder resterend schildklierweefsel moet de dosis sneller worden verhoogd tot een grotere hoeveelheid en dan bij vrouwen met Hashimoto's thyreoïditis (3)
    • de schildklierfunctie moet regelmatig worden gecontroleerd (elke 4-6 weken) om de dosis levothyroxine aan te passen om TSH onder 2,5 mIU/L te houden in het eerste trimester en onder 3,0 mIU/L in het tweede en derde trimester (5)
      • patiënten moeten hun levothyroxine dosis verlagen na de zwangerschap (4)
        
        
  • bij vrouwen met openlijke hypothyreoïdie gediagnosticeerd tijdens de zwangerschap
    
    • is het doel om de schildklierfunctietest zo snel mogelijk te normaliseren (3)
    • de thyroxinedosis moet worden aangepast om serum TSH-concentraties in het lage normale bereik (0,4-2,0mU/L) te bereiken en te behouden in het eerste trimester (of trimesterspecifieke normale TSH-waarden) (5)
    • schildklierfunctietesten moeten herhaald worden tijdens de therapie - vier tot vijf weken na het begin en elke zes weken daarna (3)
      
  • bij vrouwen met subklinische hypothyreoïdie
    • Therapie met thyroxine wordt geassocieerd met verbeterde obstetrische resultaten, maar verandert de neurologische ontwikkeling van de foetus op lange termijn niet.
    • de American Endocrine Society beveelt vervanging van thyroxine aan bij zwangere vrouwen met subklinische hypothyreoïdie (3)
    • er is algemene consensus dat subklinische hypothyreoïdie bij zwangere vrouwen ook moet worden behandeld met levothyroxine (4,5)

Referentie:

• Vaidya B, Pearce SH. Behandeling van hypothyreoïdie bij volwassenen. BMJ. 2008;337:a801
• Boeving A, Paz-Filho G, Radominski RB, Graf H, de Carvalho GA. Low-normal or high-normal thyrotropin target levels during treatment of hypothyroidism: a prospective, comparative study. Thyroid. 2011;21(4):355-360
• Association for Clinical Biochemistry (ACB), British Thyroid Association (BTA), British Thyroid Foundation (BTF) 2006. UK richtlijnen voor het gebruik van schildklierfunctietesten.
• Todd CH. Management van schildklieraandoeningen in de eerstelijnszorg: uitdagingen en controverses. Postgrad Med J. 2009;85(1010):655-9
• Chakera AJ et al. Behandeling van primaire hypothyreoïdie: huidige benaderingen en toekomstige mogelijkheden. Drug Des Devel Ther. 2012; 6: 1-11.
• Abalovich M et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug; 92(8 Suppl):S1-47.