Bewaking van de behandeling met thyroxine (levothyroxine)

De respons op thyroxine (levothyroxinenatrium) wordt het best biochemisch gecontroleerd.

De schildklierfunctie moet elke 6-8 weken worden beoordeeld totdat de patiënt euthyroïde is en moet dan jaarlijks opnieuw worden gecontroleerd, waarbij ernaar wordt gestreefd om T4 en TSH binnen het normale bereik te houden (1).

Verhoogd T4 met TSH-suppressie kan duiden op overbehandeling.

• Onderdrukking van TSH met serum T4 aan de bovenkant van het normale bereik of zelfs licht verhoogd wordt soms waargenomen bij mensen die standaarddoses gebruiken. Deze biochemische bevindingen duiden op overbehandeling en geven aan dat de dosis moet worden verlaagd; er zijn aanwijzingen voor cardiovasculaire risico's op de lange termijn in verband met milde overbehandeling (2)

In de gemeenschap is onderbehandeling waarschijnlijker en jaarlijkse metingen van serum TSH kunnen waardevol zijn bij het beoordelen van de adequaatheid van therapie en therapietrouw.

• Er zijn aanwijzingen dat tot 25% van de patiënten in de gemeenschap die T4 krijgen voor hypothyreoïdie onderbehandeld worden, dus de geschiktheid van de therapie en therapietrouw moeten gecontroleerd worden door jaarlijkse serum TSH metingen. Bij patiënten die zich niet aan de regels houden en een paar dagen voor de kliniek T4 innemen, laten schildklierfunctietesten meestal normale of zelfs verhoogde T4 zien met paradoxaal verhoogde TSH (2).

Bij patiënten met aanhoudende vermoeidheid, slaperigheid of subtiele cognitieve problemen (vergeetachtigheid, verbijstering) kan de dosis worden verhoogd met 25 μg per dag, of op afwisselende dagen (3).

Als er twijfel bestaat over de oorspronkelijke diagnose van hypothyreoïdie nadat een behandeling met thyroxine (levothyroxinenatrium) is gestart, overweeg dan om de behandeling gedurende 6 weken te stoppen en meet het serum TSH en T4 bij de niet-behandelde patiënt.

NICE heeft richtlijnen opgesteld met betrekking tot het monitoren van primaire hypothyreoïdie - met verschillende richtlijnen met betrekking tot volwassenen, kinderen en jongeren ouder dan 2 jaar, en kinderen jonger dan 2 jaar (4):

• Follow-up en controle van primaire hypothyreoïdie
• Tests voor opvolging en controle van primaire hypothyreoïdie
  • Streef ernaar om TSH niveaus binnen het referentiebereik te houden bij de behandeling van primaire hypothyreoïdie met levothyroxine. Als de symptomen aanhouden, overweeg dan om de dosis levothyroxine verder aan te passen om een optimaal welzijn te bereiken, maar vermijd het gebruik van doses die TSH-suppressie of thyrotoxicose veroorzaken.
  • Wees je ervan bewust dat het tot 6 maanden kan duren voordat de TSH-spiegel terug is op het referentiebereik voor mensen die een zeer hoge TSH-spiegel hadden voordat de behandeling met levothyroxine begon of een langdurige periode van onbehandelde hypothyreoïdie. Houd hier rekening mee bij het aanpassen van de dosis levothyroxine.
    
    
• Volwassenen
  • Voor volwassenen die levothyroxine nemen voor primaire hypothyreoïdie, overweeg om TSH elke 3 maanden te meten totdat het niveau gestabiliseerd is (2 vergelijkbare metingen binnen het referentiebereik 3 maanden uit elkaar), en daarna eenmaal per jaar.
  • Overweeg om naast TSH ook FT4 te meten bij volwassenen die symptomen van hypothyroïdie blijven houden na het starten van levothyroxine.
    
    
• Kinderen en jongeren vanaf 2 jaar
  
  • Voor kinderen vanaf 2 jaar en jongeren die levothyroxine gebruiken voor primaire hypothyreoïdie, overweeg het meten van FT4 en TSH:
  • elke 6 tot 12 weken totdat de TSH-spiegel gestabiliseerd is (2 vergelijkbare metingen binnen het referentiebereik met een tussenpoos van 3 maanden),
  • vervolgens elke 4 tot 6 maanden tot na de puberteit,
  • daarna eenmaal per jaar
• Kinderen jonger dan 2 jaar
  • Voor kinderen tussen 28 dagen en 2 jaar die levothyroxine gebruiken voor primaire hypothyreoïdie, overweeg het meten van FT4 en TSH:
  • elke 4 tot 8 weken totdat de TSH-spiegel is gestabiliseerd (2 vergelijkbare metingen binnen het referentiebereik met een tussenpoos van 2 maanden),
  • vervolgens elke 2 tot 3 maanden gedurende het eerste levensjaar,
  • en elke 3 tot 4 maanden tijdens het tweede levensjaar.

Opmerkingen:

• bij de meerderheid van de patiënten veranderen de dosisvereisten voor T4 niet.
  • zwangerschap vereist echter vaak een dosisverhoging om serum TSH binnen het normale bereik te houden. Therapie met sommige geneesmiddelen verandert ook de dosisvereisten voor T4, vanwege effecten op de absorptie of het metabolisme van T4.
    • rifampicine, fenytoïne, carbamazepine (verhoogde klaring van thyroxine)
    • cholestyramine, sucralfaat, aluminiumhydroxide, ijzersulfaat (verminderde absorptie van thyroxine)

Referentie:

• (1) Voorschrijver (2002); 13(10): 50-68.
• (2) Franklyn J. Hypothyreoïdie. Geneeskunde 2005; 33 (11): 27-29.
• (3) Vaidya B, Pearce SH. Management van hypothyreoïdie bij volwassenen. BMJ. 2008;337:a801
• (4) Franklyn J. Concensus statement for good practice and audit in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism. BMJ 1996; 313: 519
• (5) NICE (november 2019). Schildklieraandoeningen: beoordeling en beheer