Behandeling van waterpokken tijdens de zwangerschap

Raadpleeg deskundig advies.

• waterpokken (varicella) of gordelroos (zoster) - risicobeoordeling na blootstelling: heeft de persoon PEP (postexpositieprofylaxe) nodig? (1)
  • profylaxe na blootstelling wordt aanbevolen voor personen die aan alle van de volgende 3 criteria voldoen:
    • significante blootstelling aan waterpokken (varicella) of gordelroos (zoster) tijdens de besmettelijke periode
    • met een verhoogd risico op ernstige waterpokken, zoals immuunsuppressieve personen, pasgeborenen en zwangere vrouwen
    • geen antilichamen tegen varicella-zostervirus (VZV) - urgente VZV-antilichaamtest kan binnen 24 uur worden uitgevoerd
      
      
• definitie van een significante blootstelling aan varicella-zostervirus (VZV) - waterpokken of gordelroos
  • drie aspecten van blootstelling aan VZV tijdens de besmettelijke periode zijn relevant bij het overwegen van de noodzaak van profylaxe na blootstelling (PEP) voor een vatbaar individu met een hoog risico:
    • Type VZV-infectie in indexgeval:
      • PEP moet alleen worden verstrekt aan personen die in contact zijn geweest met waterpokken of personen die in contact zijn geweest met:
        • verspreide gordelroos
        • immunocompetente personen met blootgestelde gordelrooslaesies (bijvoorbeeld oogheelkundige gordelroos)
        • immuunsuppressieve personen met gelokaliseerde gordelroos op een lichaamsdeel bij wie de virusuitscheiding groter kan zijn
        • het risico om een infectie op te lopen door contact met een immunocompetente persoon met niet-blootgestelde gordelrooslaesies (bijvoorbeeld thoraco-lumbaal) is gering en vormt daarom geen indicatie voor PEP.
    • Tijdstip van blootstelling
      • PEP moet worden aangeboden aan contacten in een gespecificeerde risicogroep - alle immunosuppressieve personen zoals gedefinieerd in hoofdstuk 6 (Immunisatie tegen infectieziekten - het Groene Boekje (5); Bijlage 1) lopen risico op ernstige waterpokken en moeten worden beoordeeld op de noodzaak van profylaxe na een significante blootstelling
        • wanneer er sprake is van voortdurende blootstelling aan een geval van waterpokken of gordelroos (zie de definities in 'Type VZV-infectie in indexgeval' hierboven), bijvoorbeeld een gezinslid, medewerker in een kinderdagverblijf of zorginstelling
        • wanneer er sprake is geweest van meer dan één blootstelling aan een geval van waterpokken of gordelroos (bijvoorbeeld een vriend/familielid die tijdens de besmettelijke periode meer dan één keer op bezoek is geweest)
        • wanneer er sprake is geweest van één blootstelling aan een geval van waterpokken tijdens de besmettelijke periode van 24 uur voor het begin van de uitslag tot 5 dagen na het verschijnen van de uitslag bij immunocompetente personen en totdat alle laesies zijn genezen bij immunosuppressieve personen
        • wanneer er een eenmalige blootstelling is geweest aan een geval van gordelroos (zie definities in 'Type VZV-infectie in indexgeval' hierboven) gedurende de besmettelijke periode vanaf het begin van de huiduitslag tot het moment dat de laesies zijn dichtgegroeid (bij immunocompetente personen is dit gewoonlijk 5 dagen na het verschijnen van de huiduitslag).
    • Nabijheid en duur van het contact
      • naast contacten in het huishouden vereisen de volgende contacten in de gespecificeerde risicogroepen PEP:
        • personen die zich gedurende een aanzienlijke periode (15 minuten of langer) in dezelfde kleine ruimte bevinden (bijvoorbeeld in een huis of klaslokaal of een ziekenhuisafdeling met 2 tot 4 bedden)
        • persoonlijk contact, bijvoorbeeld tijdens een gesprek
        • immunosuppressieve contacten op grote open afdelingen, waar overdracht via de lucht op afstand af en toe is gemeld, met name op pediatrische afdelingen waar de mate van contact moeilijk te bepalen kan zijn
          
          
• test varicella zoster-antilichamen bij verdenking van blootstelling aan waterpokken (of gordelroos) en onzekerheid als de vrouw eerder waterpokken heeft gehad
  
  • testen met urgente serologie (doorlooptijd meestal 24-48 uur) om te controleren op IgG-antilichamen tegen varicella zoster
  • beoordeling van gevoeligheid (1)
    • Het is onwaarschijnlijk dat toediening van varicella zoster immunoglobuline (VZIG) extra voordeel oplevert voor patiënten die al varicella antilichaam (VZV IgG) hebben en daarom wordt VZIG niet aanbevolen voor personen met voldoende VZV IgG-spiegels.
      • beoordeling van de gevoeligheid hangt af van de voorgeschiedenis van eerdere infectie of vaccinatie en de onderliggende klinische toestand
        
        
    • voor immunocompetente personen, inclusief zwangere vrouwen, is een voorgeschiedenis van waterpokken, gordelroos of 2 doses varicellavaccin voldoende bewijs van immuniteit. Bij personen zonder een dergelijke voorgeschiedenis moet dringend een antilichaamtest worden uitgevoerd op een recent bloedmonster (indien beschikbaar zijn bloedmonsters uit de boekhouding aanvaardbaar voor zwangere vrouwen).
      • PEP (post exposure prophylaxisi) (antivirale middelen of VZIG, als antivirale middelen gecontra-indiceerd zijn) moet worden aangeboden als VZV IgG <100 mIU/ml is.
        
        
    • voor immunosuppressieve patiënten is een geschiedenis van eerdere infectie of vaccinatie geen betrouwbare geschiedenis van immuniteit en moeten de VZV-antilichaamspiegels dringend worden gecontroleerd
      • het is onwaarschijnlijk dat personen met VZV-antilichaamspiegels van 150 mIE/ml of hoger baat hebben bij VZIG, en daarom moeten personen met VZV IgG <150 mIE/ml in een kwantitatieve test, of negatief of equivocaal in een kwalitatieve test PEP worden aangeboden
      • een kwalitatieve of kwantitatieve antilichaamtest is vereist voor alle immuunsuppressieve patiënten bij wie VZIG wordt overwogen (zoals personen bij wie antivirale middelen gecontra-indiceerd zijn).

Soorten profylaxe na blootstelling

• antivirale middelen worden nu aanbevolen voor profylaxe na blootstelling voor alle risicogroepen, behalve voor vatbare pasgeborenen die binnen een week na de bevalling zijn blootgesteld (in utero of na de bevalling)
  • varicella zoster immunoglobuline (VZIG) wordt aanbevolen voor diegenen voor wie orale antivirale middelen gecontra-indiceerd zijn
    
    
• antivirale middelen (aciclovir of valaciclovir)
  • oraal aciclovir (of valaciclovir) is nu de eerste keus van PEP voor gevoelige personen met immunosuppressie, alle gevoelige zwangere vrouwen in elk stadium van de zwangerschap en zuigelingen met een hoog risico.
  • Personen in deze groepen die zijn blootgesteld aan waterpokken of gordelroos moeten worden beoordeeld en degenen die als gevoelig zijn geïdentificeerd moeten vanaf dag 7 tot dag 14 na blootstelling antivirale middelen (oraal aciclovir of valaciclovir) krijgen. De dag van blootstelling wordt gedefinieerd als de datum van het begin van de huiduitslag als de index een huishoudelijk contact is en de datum van het eerste of enige contact als de blootstelling bij meerdere, respectievelijk eenmalige gelegenheden plaatsvindt.
  • als de patiënt zich na dag 7 van blootstelling meldt, kan zo nodig een 7-daagse kuur antivirale middelen worden gestart tot dag 14 na blootstelling
  • de dosering van aciclovir is gebaseerd op de British National Formularies (BNF's) voor volwassenen en kinderen. Er is beperkt bewijs voor de dosering voor valaciclovir profylaxe, maar gezien de verbeterde biologische beschikbaarheid, minder dagelijkse doses en een beter bijwerkingenprofiel, kan valaciclovir de voorkeur hebben. De dosering van valaciclovir is gebaseerd op de therapeutische dosis voor waterpokken
    
    
• contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor aciclovir en valaciclovir
  • bij personen met nierinsufficiëntie of intestinale malabsorptie, bijvoorbeeld bij inflammatoire darmziekten, kan VZIG worden overwogen. De dosis aciclovir moet mogelijk worden aangepast bij patiënten met een nierfunctiestoornis. Bij personen met een glomerulaire filtratiesnelheid lager dan 10 ml/minuut/1,73m2 kan het nodig zijn de frequentie of de dosis aan te passen (zie BNF).
  • als VZIG wordt overwogen, is het belangrijk om aan te tonen dat de patiënt baat zal hebben bij het bloedproduct door aan te tonen dat zij seronegatief zijn met VZV IgG-antilichaamniveaus < 150 mIU/ml voor immunosuppressieve patiënten en < 100 mIU/ml voor zwangere vrouwen
    • alleen voor immuungecompromitteerde patiënten, als de tijd kwantitatieve tests niet toelaat, moet een kwalitatieve test worden uitgevoerd en moet worden aangetoond dat deze negatief of equivocaal is
    • voor zwangere vrouwen die geen antivirale middelen kunnen innemen als gevolg van nierinsufficiëntie, intestinale malabsorptie of hyperemesis: als er geen tijd is voor een kwantitatieve test, moet er een kwalitatieve test worden uitgevoerd die negatief is gebleken.

Besmettelijkheidsperiode van waterpokken of gordelroos (1):

• hoewel in het verleden de besmettelijke periode voor waterpokken over het algemeen werd beschouwd als zijnde van 48 uur vóór tot 4 tot 7 dagen na het begin van de huiduitslag, suggereerde een recent overzicht dat transmissie zelden plaatsvindt vóór het begin van de huiduitslag, en kan doorgaan tot alle laesies zijn korstvormig (1)
• bij immunocompetente personen moet als algemene regel voor de besmettelijke periode worden uitgegaan van 24 uur vóór het begin van de huiduitslag tot 5 dagen erna. Voor immunosuppressieve personen is het moeilijker om dit te veralgemenen en daarom moet de besmettelijke periode worden genomen vanaf 24 uur vóór het begin van de huiduitslag totdat alle laesies zijn dichtgekoekt.
• Gordelroosinfectie wordt voornamelijk overgedragen door direct contact met blaasjesvocht bij immunocompetente personen, maar kan ook worden overgedragen via geïnfecteerde afscheidingen uit de luchtwegen van immunosuppressieve patiënten. De besmettelijke periode voor gelokaliseerde en gedissemineerde gordelroos wordt beschouwd als de tijd vanaf het begin van de huiduitslag totdat alle laesies zijn dichtgegroeid.

Zie voor de meest recente richtlijnen https://www.gov.uk/government/publications/post-exposure-prophylaxis-for-chickenpox-and-shingles/guidelines-on-post-exposure-prophylaxis-pep-for-varicella-or-shingles-january-2023

Opmerkingen:

• merk op dat premature kinderen (die geboren zijn voor 28 weken zwangerschap of een geboortegewicht hebben van minder dan 1000g) mogelijk geen maternale antilichamen hebben ondanks een positieve voorgeschiedenis van waterpokken bij de moeder (2)
• er zijn aanwijzingen dat er een klein risico is op de ontwikkeling van foetaal varicellasyndroom als de moeder waterpokken krijgt na 20 weken zwangerschap, waarbij het risico doorloopt tot ten minste week 28 (3)

Referentie:

1. UK Health Security Agency. Richtlijnen voor profylaxe na blootstelling (PEP) voor varicella en gordelroos (april 2022)
2. Het Koninklijk College van Verloskundigen en Gynaecologen 2007. Groene-toprichtlijn nr. 13 - Waterpokken tijdens de zwangerschap.
3. Geneesmiddelen- en Therapeuticabulletin 2005; 43(12):94-95