Risicobeoordeling van waterpokken (varicella) of gordelroos (zoster) na blootstelling: heeft de persoon PEP (postexpositieprofylaxe) nodig?

Waterpokken (varicella) of gordelroos (zoster) - Risicobeoordeling na blootstelling: heeft de persoon PEP (postexpositieprofylaxe) nodig?

Vraag advies aan een deskundige.

Antivirale middelen worden nu aanbevolen voor profylaxe na blootstelling voor alle risicogroepen, behalve voor gevoelige pasgeborenen die binnen een week na de bevalling zijn blootgesteld (in utero of na de bevalling). Varicella zoster immunoglobuline (VZIG) wordt aanbevolen voor diegenen voor wie orale antivirale middelen gecontra-indiceerd zijn (1,2).

Profylaxe na blootstelling wordt aanbevolen voor personen die aan alle van de volgende 3 criteria voldoen:

• significante blootstelling aan waterpokken (varicella) of gordelroos (zoster) tijdens de besmettelijke periode
• met een verhoogd risico op ernstige waterpokken, zoals immuunsuppressieve personen, pasgeborenen en zwangere vrouwen
• geen antilichamen tegen varicella-zostervirus (VZV) - urgente VZV-antilichaamtest kan binnen 24 uur worden uitgevoerd
  
  

Definitie van een significante blootstelling aan varicella-zostervirus (VZV) - waterpokken of gordelroos

• drie aspecten van blootstelling aan VZV tijdens de besmettelijke periode zijn relevant bij het overwegen van de noodzaak van profylaxe na blootstelling (PEP) voor een vatbaar individu met een hoog risico:
  • Type VZV-infectie in indexgeval:
    • PEP moet alleen worden verstrekt aan personen die in contact zijn geweest met waterpokken of personen die in contact zijn geweest met:
      • verspreide gordelroos
      • immunocompetente personen met blootgestelde gordelrooslaesies (bijvoorbeeld oogheelkundige gordelroos)
      • immuunsuppressieve personen met gelokaliseerde gordelroos op een lichaamsdeel bij wie de virusuitscheiding groter kan zijn
      • het risico om een infectie op te lopen door contact met een immunocompetente persoon met niet-blootgestelde gordelrooslaesies (bijvoorbeeld thoraco-lumbaal) is gering en vormt daarom geen indicatie voor PEP.
  • Tijdstip van blootstelling
    • PEP moet worden aangeboden aan contacten in een gespecificeerde risicogroep - alle immunosuppressieve personen zoals gedefinieerd in hoofdstuk 6 (Immunisatie tegen infectieziekten - het Groene Boekje (5); Bijlage 1) lopen risico op ernstige waterpokken en moeten worden beoordeeld op de noodzaak van profylaxe na een significante blootstelling
      • wanneer er sprake is van voortdurende blootstelling aan een geval van waterpokken of gordelroos (zie de definities in 'Type VZV-infectie in indexgeval' hierboven), bijvoorbeeld gezinslid, kinderdagverblijf of zorgmedewerker
      • wanneer er sprake is van meer dan één blootstelling aan een geval van waterpokken of gordelroos (bijvoorbeeld een vriend/familielid die meer dan één keer op bezoek is geweest tijdens de besmettelijke periode)
      • wanneer er sprake is van één blootstelling aan een geval van waterpokken tijdens de besmettelijke periode van 24 uur voor het begin van de uitslag tot 5 dagen na de uitslag bij immunocompetente personen en totdat alle laesies zijn verkorst bij immunosuppressieve personen
      • wanneer er een eenmalige blootstelling is geweest aan een geval van gordelroos (zie definities in 'Type VZV-infectie in indexgeval' hierboven) gedurende de besmettelijke periode vanaf het begin van de huiduitslag tot het korstje van de laesies (bij immunocompetente personen is dit gewoonlijk 5 dagen na het verschijnen van de huiduitslag).
  • Nabijheid en duur van het contact
    • naast contacten in het huishouden vereisen de volgende contacten in de gespecificeerde risicogroepen PEP:
      • personen die zich gedurende een aanzienlijke periode (15 minuten of langer) in dezelfde kleine ruimte bevinden (bijvoorbeeld in een huis of klaslokaal of een ziekenhuisafdeling met 2 tot 4 bedden)
      • persoonlijk contact, bijvoorbeeld tijdens een gesprek
      • immunosuppressieve contacten op grote open afdelingen, waar overdracht via de lucht op afstand af en toe is gemeld, met name op pediatrische afdelingen waar de mate van contact moeilijk te definiëren kan zijn.

Periode van besmettelijkheid van waterpokken of gordelroos:

• hoewel in het verleden de besmettelijke periode voor waterpokken over het algemeen werd beschouwd als zijnde van 48 uur voor tot 4 tot 7 dagen na het begin van de huiduitslag, suggereerde een recent onderzoek dat transmissie zelden plaatsvindt voor het begin van de huiduitslag en kan doorgaan tot alle laesies zijn dichtgegroeid (1)
• bij immunocompetente personen moet als algemene regel voor de besmettelijke periode worden uitgegaan van 24 uur vóór het begin van de huiduitslag tot 5 dagen erna. Voor immunosuppressieve personen is het moeilijker om dit te veralgemenen en daarom moet de besmettelijke periode worden genomen vanaf 24 uur vóór het begin van de huiduitslag totdat alle laesies zijn dichtgekoekt.
• Gordelroosinfectie wordt voornamelijk overgedragen door direct contact met blaasjesvocht bij immunocompetente personen, maar kan ook worden overgedragen via geïnfecteerde afscheidingen uit de luchtwegen van immunosuppressieve patiënten. De besmettelijke periode voor gelokaliseerde en gedissemineerde gordelroos wordt beschouwd als de tijd vanaf het begin van de huiduitslag totdat alle laesies zijn dichtgegroeid.

Beoordeling van gevoeligheid

• Het is onwaarschijnlijk dat toediening van varicella zoster immunoglobuline (VZIG) extra voordeel oplevert voor patiënten die al varicella antilichaam (VZV IgG) hebben en daarom wordt VZIG niet aanbevolen voor personen met voldoende VZV IgG-spiegels.
  • beoordeling van de gevoeligheid hangt af van de voorgeschiedenis van eerdere infectie of vaccinatie en de onderliggende klinische toestand
    
    
• voor immunocompetente personen, inclusief zwangere vrouwen, is een voorgeschiedenis van waterpokken, gordelroos of 2 doses varicellavaccin voldoende bewijs van immuniteit. Bij personen zonder een dergelijke voorgeschiedenis moet dringend een antilichaamtest worden uitgevoerd op een recent bloedmonster (indien beschikbaar zijn bloedmonsters uit de boekhouding aanvaardbaar voor zwangere vrouwen).
  • PEP (post exposure prophylaxis) (antivirale middelen of VZIG, als antivirale middelen gecontra-indiceerd zijn) moet worden aangeboden als VZV IgG <100 mIU/ml is.
    
    
• bij immuunsuppressieve patiënten is een voorgeschiedenis van eerdere infectie of vaccinatie geen betrouwbare voorgeschiedenis van immuniteit en moeten de VZV-antilichaamspiegels dringend worden gecontroleerd
  • het is onwaarschijnlijk dat personen met VZV-antilichaamspiegels van 150 mIE/ml of hoger baat hebben bij VZIG, en daarom moeten personen met VZV IgG <150 mIE/ml in een kwantitatieve test, of negatief of equivocaal in een kwalitatieve test PEP worden aangeboden.
  • Kwalitatieve of kwantitatieve antilichaamtests zijn vereist voor alle immuunsuppressieve patiënten bij wie VZIG wordt overwogen (zoals personen bij wie antivirale middelen gecontra-indiceerd zijn).

Zie voor de meest recente richtlijnen https://www.gov.uk/government/publications/post-exposure-prophylaxis-for-chickenpox-and-shingles/guidelines-on-post-exposure-prophylaxis-pep-for-varicella-or-shingles-january-2023

Opmerkingen:

• oraal aciclovir of valaciclovir zijn de eerste keuze voor profylaxe na blootstelling en moeten worden gegeven vanaf dag 7 tot dag 14 na blootstelling, maar kunnen indien nodig tot 14 dagen na blootstelling worden gestart.
  • de dag van blootstelling wordt gedefinieerd als de datum van het begin van de huiduitslag als de index een huishoudelijk contact is en de datum van het eerste of enige contact als de blootstelling bij meerdere, respectievelijk eenmalige gelegenheden plaatsvindt (2)
• bij personen met nierinsufficiëntie of intestinale malabsorptie, bijvoorbeeld bij inflammatoire darmziekten, kan VZIG (varicella zoster immunoglobuline) worden overwogen
  • op vergelijkbare wijze kan VZIG ook worden overwogen bij zwangere vrouwen met hyperemesis
  • IVIG kan worden overwogen bij patiënten die in aanmerking komen voor VZIG maar bij wie intramusculaire injecties niet geschikt zijn.

Referentie:

1. UK Health Security Agency. Richtlijnen voor profylaxe na blootstelling (PEP) voor varicella en gordelroos (april 2022)
2. UK Health Security Agency. Richtlijnen voor profylaxe na blootstelling (PEP) voor varicella en gordelroos (januari 2023)