Waterpokken tijdens de zwangerschap

• waterpokken komt tijdens de zwangerschap voor bij ongeveer 3 per 1000 vrouwen in het Verenigd Koninkrijk
• ongeveer 90% van de vrouwen antistoffen heeft tegen het varicella zoster-virus - VZV - en dat de foetus daarom geen risico loopt op waterpokken, zelfs niet als de moeder gordelroos krijgt tijdens de zwangerschap (1)
• waterpokken bij niet-immune zwangere vrouwen een potentieel gevaarlijke ziekte is die gepaard gaat met foetale en maternale morbiditeit en mortaliteit (1)
  • waterpokkeninfectie bij zwangere vrouwen kan leiden tot varicellapneumonitis en ernstige ziekte bij de moeder en de kans op een dodelijke afloop is vijf keer zo groot als bij niet-zwangere vrouwen (2,3)
    • het risico is hoger na 20 weken zwangerschap bij mensen die roken, een chronische longaandoening hebben, onderdruk zijn of meer dan 100 huidlaesies hebben (3)
    • longontsteking wordt gezien bij 10% van de zwangere vrouwen met waterpokken en lijkt ernstiger te worden naarmate de zwangerschap vordert (4)
  • hoewel de meeste vrouwen die waterpokken hebben tijdens de zwangerschap gezonde kinderen ter wereld brengen, loopt de baby in andere gevallen schade op door infectie in de buik of ernstige varicella bij de pasgeborene (2)
    • het foetale varicellasyndroom is een bekende complicatie in de eerste helft van de zwangerschap (4)
      • het risico op het syndroom bij kinderen die in utero zijn blootgesteld aan waterpokken is ongeveer 0,5% als de maternale waterpokken zich ontwikkelen bij 2-12 weken zwangerschap
      • 1,4% als het zich ontwikkelt bij 12-28 weken
      • 0% als het zich ontwikkelt vanaf 28 weken
      • Het totale risico in de eerste 20 weken van de zwangerschap is 0,91%.
  • Gordelroos bij een zwangere vrouw vormt geen risico voor het kind (3)

Rationale voor het gebruik van PEP (postexpositieprofylaxe) voor zwangere vrouwen met een risico op waterpokken tijdens de zwangerschap (7)

• waterpokkeninfectie tijdens de eerste 20 weken van de zwangerschap kan leiden tot foetaal varicellasyndroom, waaronder microcefalie, staar, groeiachterstand, hypoplasie van ledematen en littekenvorming van de huid
• waterpokken kunnen ernstige ziekte bij de moeder veroorzaken en dit risico is het grootst in het tweede of het begin van het derde trimester
• de reden voor PEP bij zwangere vrouwen is tweeledig:
  • vermindering van de ernst van de ziekte bij de moeder en
  • theoretische vermindering van het risico van foetale infectie voor vrouwen die varicella oplopen in de eerste 20 weken van de zwangerschap.
• aan het eind van de zwangerschap kan PEP ook het risico op neonatale infectie verminderen.
  • gezien echter de risico's van ernstige neonatale varicella in de eerste levensweek, wordt VZIG ook gegeven aan zuigelingen die binnen 7 dagen na het begin van maternale varicella worden geboren
• bij afwezigheid van PEP is het risico op het ontwikkelen van varicella bij vatbare contacten hoog: 13 van de 18 (72%) seronegatieve zwangere vrouwen ontwikkelden varicella na een significante blootstelling (7)
• Meer informatie over waterpokken tijdens de zwangerschap wordt gegeven door het Royal College of Obstetrics and Gynaecology in Royal College of Obstetrics and Gynaecology Chickenpox in Pregnancy (Green-top Guideline No.13).
• antivirale middelen worden nu aanbevolen voor profylaxe na blootstelling voor alle risicogroepen, behalve voor gevoelige pasgeborenen die binnen een week na de bevalling zijn blootgesteld (in utero of na de bevalling). Varicella zoster immunoglobuline (VZIG) wordt aanbevolen voor diegenen voor wie orale antivirale middelen gecontra-indiceerd zijn.

Beoordeling van gevoeligheid (7)

• Het is onwaarschijnlijk dat toediening van varicella zoster immunoglobuline (VZIG) extra voordeel oplevert voor patiënten die al varicella antilichaam (VZV IgG) hebben en daarom wordt VZIG niet aanbevolen voor personen met voldoende VZV IgG-spiegels. De beoordeling van de gevoeligheid hangt af van de voorgeschiedenis van eerdere infectie of vaccinatie en de onderliggende klinische toestand.
  
  
• voor immunocompetente personen, inclusief zwangere vrouwen, is een voorgeschiedenis van waterpokken, gordelroos of 2 doses varicellavaccin voldoende bewijs van immuniteit. Bij personen zonder een dergelijke voorgeschiedenis moet dringend een antilichaamtest worden uitgevoerd op een recent bloedmonster (indien beschikbaar zijn bloedmonsters uit de boekhouding aanvaardbaar voor zwangere vrouwen). PEP (post exposure prophylaxis) (antivirale middelen of VZIG, als antivirale middelen gecontra-indiceerd zijn) moet worden aangeboden als VZV IgG <100 mIU/ml is.
  
  
• bij immuunsuppressieve patiënten is een voorgeschiedenis van eerdere infectie of vaccinatie geen betrouwbare voorgeschiedenis van immuniteit en moeten de VZV-antilichaamspiegels dringend worden gecontroleerd. Personen met VZV-antilichaamspiegels van 150 mIE/ml of hoger hebben waarschijnlijk geen baat bij VZIG, en daarom moeten personen met VZV IgG <150 mIE/ml in een kwantitatieve test, of negatief of equivocaal in een kwalitatieve test PEP worden aangeboden.
  • kwalitatieve of kwantitatieve antilichaamtests zijn vereist voor alle immuunsuppressieve patiënten bij wie VZIG wordt overwogen (zoals personen bij wie antivirale middelen gecontra-indiceerd zijn).

Als een infectieuze oorzaak voor het ontstaan van de huiduitslag tijdens de zwangerschap wordt overwogen. Een stroomschema dat contact met vesiculaire of niet-vesiculaire huiduitslag samenvat (8):

Afbeelding in modaal venster openen

Referentie:

• (1) Het Groene Boekje. Immunisatie tegen infectieziekten. HMSO. Londen 1996.
• (2) Drug and Therapeutics Bulletin 2005;43(9):69-72.
• (3) Tunbridge AJ et al. Waterpokken bij volwassenen - Klinisch beheer. Tijdschrift voor infectie 2008;57:95e102.
• (4) The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2007. Groene-toprichtlijn nr. 13 - Waterpokken tijdens de zwangerschap.
• (5) Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(12):94-95.
• (6) BMJ 1993; 306: 1079
• (7) UK Health Security Agency. Richtlijnen voor profylaxe na blootstelling (PEP) voor varicella en gordelroos (januari 2023).
• (8) UK Health Security Agency (juli 2024). Richtlijnen voor het onderzoek, de diagnose en het beheer van virale ziekten (plus syfilis), of blootstelling aan virale uitslagziekten, tijdens de zwangerschap