ACE-remmers en ARB's in de preventie van type 2 diabetes

• er is een meta-analyse uitgevoerd van 12 gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken naar angiotensine-converterende enzymremmers (ACE-remmers) of angiotensinereceptorblokkers (ARB's), die zijn geïdentificeerd via een zoekopdracht in MEDLINE en een beoordeling van verslagen van wetenschappelijke bijeenkomsten, om de werkzaamheid van deze medicijnen bij de preventie van diabetes te onderzoeken (1)
  • de meta-analyse toonde aan dat ACE-remmers en ARB's werden geassocieerd met een vermindering van de incidentie van nieuw gediagnosticeerde diabetes met respectievelijk 27% en 23%, en met 25% in de gepoolde analyse
  • de auteurs van het onderzoek concludeerden dat het gebruik van een ACE-remmer of ARB moet worden overwogen bij patiënten met pre-diabetische aandoeningen zoals metabool syndroom, hypertensie, verminderde nuchtere glucose, familiegeschiedenis van diabetes, obesitas, congestief hartfalen of coronaire hartziekte
• een andere meta-analyse toonde aan dat de associatie van antihypertensiva met diabetes het laagst is voor ARB en ACE-remmers, gevolgd door calciumkanaalblokkers en placebo, bètablokkers en diuretica in volgorde van belangrijkheid (2).

Opmerkingen:

• De werkingsmechanismen van deze medicijnen om diabetes type 2 te voorkomen zijn niet bekend. Enkele theorieën over mogelijke mechanismen worden kort uiteengezet:
  • ACE-remmers blokkeren niet alleen de omzetting van angiotensine I in angiotensine II, maar verhogen ook de bradykininespiegel door remming van de kininase II-gemedieerde afbraak
    • Hogere kininespiegels leiden tot:
      • een verhoogde productie van prostaglandinen (prostaglandine E1 en prostaglandine E2) en stikstofmonoxide, die het door inspanning veroorzaakte glucosemetabolisme en de spiergevoeligheid voor insuline verbeteren. In combinatie met de perifere vaatverwijdende werking van ACE-remmers en ARB's leidt dit tot een verbetering van de doorbloeding van de skeletspieren, het primaire doelwit voor de werking van insuline en een belangrijke bepalende factor voor de glucoseopname.
        • het gevolg van deze veranderingen kan zijn dat het oppervlak voor glucose-uitwisseling tussen het vaatbed en de skeletspieren toeneemt
  • deze agentia kunnen een effect hebben op de adipocytenfunctie
    • Verhoogde angiotensine II-spiegels kunnen de differentiatie van pre-adipocyten naar volwassen adipocyten remmen, waardoor vetcellen minder vet kunnen opslaan - er vindt dan een verschuiving van vetten naar de lever, skeletspieren en alvleesklier plaats, wat de insulineresistentie verergert. Als de angiotensine II-spiegel wordt verlaagd met een ACE-remmer of als de angiotensine II-receptor wordt geblokkeerd met een ARB, kan dit de differentiatie van pre-adipocyten naar volwassen adipocyten bevorderen, die dienen als opslagplaats voor vet - waardoor de insulineresistentie vermindert.
  • kan een beschermend effect hebben op de alvleesklierbètacel door het vaatvernauwende effect van angiotensine II in de alvleesklier te remmen en de doorbloeding van de eilandjes te verhogen.
• DREAM-onderzoek
  • onder personen met een verminderd nuchtere glucosespiegel of een verminderde glucosetolerantie verminderde het gebruik van ramipril gedurende 3 jaar de incidentie van diabetes of sterfte niet significant, maar het verhoogde de regressie naar normoglykemie wel significant (3)

Referentie:

1. Abuissa H et al. Angiotensine-converterend-enzymremmers of angiotensinereceptorblokkers voor de preventie van diabetes type 2: een meta-analyse van gerandomiseerdeklinische onderzoeken. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 979-95
2. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in klinische onderzoeken naar antihypertensiva: een netwerkmeta-analyse. Lancet. 2007 Jan 20;369(9557):201-7
3. Bosch J et al. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med. 2006 Oct 12;355(15):1551-62