ACE-remmers bij diabetes

De rol van ACE-remmers bij diabetespatiënten is onderzocht in onderzoeken zoals het:

• HOPE-studie bij diabetici
  • het HOPE-onderzoek (n=9.297, 38% met diabetes) leverde het bewijs dat ramipril het risico op MI, beroerte of cardiovasculaire sterfte significant verminderde vergeleken met placebo over een periode van vijf jaar (14,0% vs. 17,8%; NNT 27) - de voordelen waren vooral duidelijk in de subgroep van patiënten met diabetes
  • er is gesuggereerd dat deze effecten van ramipril verder gaan dan wat verwacht kan worden van de bloeddrukverlagende eigenschappen - dit wordt echter betwist door meta-analyses die suggereren dat voor de meeste cardiovasculaire uitkomsten, bloeddrukverlagende effecten verantwoordelijk zijn voor het merendeel van de voordelen van verschillende bloeddrukverlagende middelen (1)

ACE-remmers (en ARB's) vertragen de progressie van nieraandoeningen bij diabetes onafhankelijk van de effecten van de bloeddruk (2)

De richtlijnen voor gecombineerde behandeling van systemische hypertensie zijn bijgewerkt (2):

Bloeddrukstreefwaarden bij volwassenen:

Afbeelding in modaal venster openen

bij mensen met CKD en diabetes, en ook bij mensen met een ACR van 70 mg/mmol of meer, streven naar een systolische bloeddruk lager dan 130 mmHg (streefbereik 120-129 mmHg) en een diastolische bloeddruk lager dan 80 mmHg (2,3)

NICE-richtlijnen stellen (4):

• bij kinderen en jongeren met CKD en diabetes (type 1 of 2) een ARB of een ACE-remmer (getitreerd tot de hoogste toegestane dosis die ze kunnen verdragen) aan te bieden als de ACR 3 mg/mmol of meer is.

Behandeling met antihypertensiva starten

Bied volwassenen van elke leeftijd met persisterende fase 2 hypertensie naast leefstijladvies ook behandeling met antihypertensiva aan. Gebruik klinische beoordeling voor mensen van elke leeftijd met kwetsbaarheid of multimorbiditeit.

Bespreek het starten van een behandeling met antihypertensiva, naast leefstijladvies, met volwassenen jonger dan 80 jaar met persisterende stadium 1 hypertensie die 1 of meer van de volgende aandoeningen hebben:

• schade aan doelorganen
• vastgestelde hart- en vaatziekten
• nierziekte
• diabetes
• een geschat 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten van 10% of meer
• gebruik klinische beoordeling voor mensen met kwetsbaarheid of multimorbiditeit

overweeg behandeling met antihypertensiva in aanvulling op leefstijladviezen voor volwassenen jonger dan 60 jaar met stadium 1 hypertensie en een geschat 10-jaarsrisico van minder dan 10%.

• merk op dat het 10-jaars cardiovasculaire risico een onderschatting kan zijn van de levenslange kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten

overweeg behandeling met antihypertensiva naast leefstijladvies voor mensen ouder dan 80 met een klinische bloeddruk van meer dan 150/90 mmHg

• gebruik een klinische beoordeling voor mensen met kwetsbaarheid of multimorbiditeit

Meet zowel staande als zittende bloeddruk bij mensen met hypertensie en:

• met diabetes type 2 of
• met symptomen van posturale hypotensie of
• van 80 jaar en ouder.
• bij mensen met een significante houdingsdaling of symptomen van posturale hypotensie, behandelen tot een bloeddrukdoel op basis van staande bloeddruk

mensen met geïsoleerde systolische hypertensie (systolische bloeddruk van 160 mmHg of meer) dezelfde behandeling bieden als mensen met zowel een verhoogde systolische als diastolische bloeddruk

Overweeg voor volwassenen jonger dan 40 jaar met hypertensie een gespecialiseerde evaluatie van secundaire oorzaken van hypertensie en een meer gedetailleerde beoordeling van de langetermijnbalans tussen de voordelen en risico's van behandeling.

Aanbevolen behandeling voor patiënten met type 2 diabetes en hypertensie (1):

Afbeelding in modaal venster openen

• Voor vrouwen die een zwangerschap overwegen of zwanger zijn of borstvoeding geven, zie de NICE-richtlijn over hypertensie tijdens de zwangerschap. Voor mensen met een chronische nierziekte, zie de NICE-richtlijn over chronische nierziekte. Voor mensen met hartfalen, zie de NICE-richtlijn over chronisch hartfalen.
• Zie MHRA drug safety updates over ACE-remmers en angiotensine-II-receptorantagonisten: niet voor gebruik tijdens zwangerschap, waarin staat 'Gebruik bij vrouwen die een zwangerschap plannen moet worden vermeden tenzij het absoluut noodzakelijk is, in welk geval de mogelijke risico's en voordelen moeten worden besproken', ACE-remmers en angiotensine-II-receptorantagonisten: gebruik tijdens borstvoeding en verduidelijking: ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten. Zie ook NICE's richtlijn over hypertensie tijdens de zwangerschap.
• Overweeg een ARB in plaats van een ACE-remmer bij volwassenen van Afrikaanse en Caribische afkomst.

Afkortingen: ABPM, ambulante bloeddrukbewaking; ACEi, ACE-remmer; ARB, angiotensine-II-receptorblokker; BP, bloeddruk; CCB, calciumkanaalblokker; HBPM, bloeddrukbewaking thuis.

In de NICE-richtlijnen staat met betrekking tot diabetes type 1 (2):

Bloeddrukmanagement

• interventieniveaus voor het aanbevelen van bloeddrukbehandeling moeten 135/85 mmHg zijn, tenzij de volwassene met type 1 diabetes albuminurie heeft of 2 of meer kenmerken van metabool syndroom, in welk geval het 130/80 mmHg moet zijn
• een proef starten met een renine-angiotensine blokkerend geneesmiddel als eerstelijnstherapie voor hypertensie bij volwassenen met type 1 diabetes

Laat bezorgdheid over mogelijke bijwerkingen het adviseren en aanbieden van het noodzakelijke gebruik van een geneesmiddelenklasse niet belemmeren, tenzij de bijwerkingen symptomatisch of anderszins klinisch significant worden. In het bijzonder:

• vermijd selectieve bèta-adrenerge blokkers niet indien geïndiceerd bij volwassenen met insuline
  
  
• thiaziden met lage dosering kunnen worden gecombineerd met bètablokkers
  
  
• als calciumkanaalantagonisten worden voorgeschreven, gebruik dan alleen langwerkende preparaten
  
  
• gebruik directe ondervraging om de mogelijke bijwerkingen van erectiestoornissen, lethargie en orthostatische hypotensie bij verschillende soorten geneesmiddelen op te sporen.

Referentie:

1. Staessen JA, Wang J-G, Thijs L. Cardiovasculaire bescherming en bloeddrukverlaging: een meta-analyse. Lancet 2001;358:1305-15.
2. NICE. Hypertensie bij volwassenen: diagnose en behandeling. NICE-richtlijn NG136. Gepubliceerd augustus 2019, laatst bijgewerkt november 2023
3. NICE. Type 1 diabetes bij volwassenen: diagnose en behandeling. NICE-richtlijn NG17. Gepubliceerd augustus 2015, laatst bijgewerkt augustus 2022
4. NICE. Chronische nierziekte: beoordeling en beheer. NICE-richtlijn NG203. Gepubliceerd augustus 2021, laatst bijgewerkt november 2021