Onderzoek naar antihypertensieve en lipidenverlagende behandeling om hartaanvallen te voorkomen ( ALLHAT )

• aan dit onderzoek namen oorspronkelijk 42.418 patiënten deel van 55 jaar en ouder met fase 1- of fase 2-hypertensie en ten minste één andere risicofactor voor hart- en vaatziekten; bij de inschrijving was de gemiddelde bloeddruk 146/84 mmHg (indien behandeld) of 156/89 mmHg (indien onbehandeld) en het onderzoek begon in 1994
  • bijna de helft van de deelnemers was vrouw
  • meer dan een derde was Afro-Amerikaans
  • meer dan een derde had gediagnosticeerde diabetes
• de patiënten werden gerandomiseerd naar een van de vier eerstelijnsbehandelingen
  • chloortalidon (thiazidediureticum)
  • amlodipine
  • lisinopril
  • doxazosine
    • de warme doxazosin studie werd vroegtijdig gestopt (maart 2000) vanwege een 25% hoger percentage gecombineerde cerebrovasculaire aandoeningen en een twee keer hoger percentage hartfalen (zie het gekoppelde menu-item)
  • 33.357 patiënten bleven studiemedicijnen gebruiken tot het einde van de studie (gemiddeld 4,9 jaar)
• onderzoeksresultaten:
  • bloeddruk - vijf jaar systolische druk was significant hoger met zowel amlodipine (0,8 mmHg) en lisinopril (2 mmHg) in vergelijking met chloortalidon
  • het primaire eindpunt van fatale coronaire hartziekte (CHD) en niet-fataal myocardinfarct (MI) was vrijwel identiek voor de behandelingsgroepen met chloortalidon, amlodipine en lisinopril
  • secundaire uitkomsten (sterfte door alle oorzaken, beroerte, gecombineerde CHD (fatale CHD, niet-fatale MI, coronaire revascularisatie of angina pectoris met ziekenhuisopname), of gecombineerde cardiovasculaire stijging (CVD) (gecombineerde CHD plus beroerte, behandelde angina pectoris zonder ziekenhuisopname, hartfalen en perifeer vaatlijden)
    • secundaire uitkomsten waren vergelijkbaar tussen amlodipine en chloortalidon, behalve dat er een hoger percentage hartfalen over zes jaar was (relatief risico (RR) 1,38)
    • bij het vergelijken van chloortalidon en lisinopril liet lisinopril significant hogere zes-jaars cijfers zien van gecombineerde CVD (RR 1,1), beroerte (RR 1,15) en hartfalen (RR 1,19)
      • verschillen in werkzaamheid waren vooral duidelijk bij zwarte patiënten - het aantal beroertes was hoger in de lisinoprilgroep voor zwarten (RR 1,40), zonder verschil bij niet-zwarten; het aantal gecombineerde CVD in de lisinoprilgroep was ook hoger vergeleken met niet-zwarten; deze verschillen werden toegeschreven aan de kleinere bloeddrukverlaging die werd gezien met lisinopril bij zwarte patiënten (de gemiddelde systolische bloeddruk was 4 mmHg hoger bij zwarten die werden behandeld met lisinopril dan met chloortalidon)
  • cholesterolverlaging - de lipidenverlagende studiearm van ALLHAT werd uitgevoerd bij 10.355 patiënten met een licht verhoogd cholesterolgehalte van lipoproteïne met lage dichtheid (LDL); de patiënten hadden een LDL-cholesterol tussen 3,10 en 4,89 mmol/L of tussen 2,59-3,34 mmol/L als er al sprake was van hart- en vaatziekten. De patiënten werden gerandomiseerd naar behandeling met pravastatine 40 mg of gebruikelijke zorg (het onderzoek was echter niet 'geblindeerd' en 'gebruikelijke zorg' kon behandeling met statines omvatten en 30% van de 'gebruikelijke zorg'-patiënten kreeg tijdens het onderzoek een cholesterolverlagend geneesmiddel).
    • cholesterolwaarden daalden in beide groepen (17% in de statinegroep versus 8% in de gebruikelijke zorg)
    • na zes jaar follow-up toonden de resultaten alleen een kleine niet-significante afname van het aantal CHD-gebeurtenissen met pravastatine (9,3% vs. 10,4% RR=0,91, p=0,16) en geen afname van het aantal sterfgevallen.

De onderzoekers concluderen dat thiazidediuretica de eerste behandeling van hypertensie zouden moeten zijn bij de meeste patiënten die medicamenteuze behandeling nodig hebben (inclusief patiënten met diabetes type 2). De meeste patiënten hebben ook meer dan één medicijn nodig om de bloeddruk voldoende onder controle te houden en diuretica moeten deel uitmaken van de meeste multidrugsbehandeling.

Opmerkingen:

• er zijn post-hocanalyses uitgevoerd van de Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) waarin de renoprotectieve effecten van verschillende middelen zijn onderzocht (3):
  • hypertensieve deelnemers van 55 jaar of ouder met ten minste 1 andere risicofactor voor coronaire hartziekten werden gerandomiseerd om chloortalidon, amlodipine of lisinopril te ontvangen gedurende gemiddeld 4,9 jaar.
  • De auteurs van het onderzoek concludeerden dat bij hypertensieve patiënten met een verminderde GFR noch amlodipine noch lisinopril superieur was aan chloortalidon wat betreft het verminderen van de kans op het ontwikkelen van ESRD of een afname van de GFR met 50% of meer. Deelnemers die amlodipine kregen, hadden een hogere GFR dan degenen die chloortalidon kregen, maar de mate van ontwikkeling van ESRD verschilde niet tussen de groepen.
• lipidenverlagende behandeling en niereffecten
  • er is een post-hocanalyse uitgevoerd van de lipidenverlagende effecten van pravastatine in ALLHAT
    • uit de gegevens bleek dat pravastatine bij hypertensieve patiënten met matige dyslipidemie en verminderde eGFR niet superieur was aan gebruikelijke zorg wat betreft het voorkomen van klinische nieruitkomsten. Dit was consistent voor alle lagen van de baseline eGFR (4)
• in een deelstudie van de ALLHAT-studie werd onderzocht of de uitkomsten voor hart- en vaatziekten verschilden tussen zwarte en niet-zwarte patiënten die werden gestart met 1 van de 3 verschillende klassen antihypertensiva (5)
  • amlodipine of lisinopril was niet beter dan chloortalidon voor het verminderen van hart- en vaatziekten
  • chloortalidon was geassocieerd met een lager risico op hartfalen dan amlodipine of lisinopril in beide raciale subgroepen

Referentie:

1. JAMA 2002;288:2891-97
2. MeRec Extra (maart 2003), 8.
3. Rahman M et al. Renal outcomes in high-risk hypertensive patients treated with an angiotensin-converting enzyme inhibitor or a calcium channel blocker vs a diuretic: a report from the Antihypertensve and Lipid-Loweriring Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2005; 165: 936-46.
4. Rahman M et al. Progression of kidney disease in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin versus usual care: a report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):412-24.
5. Wright JT et al. Outcomes in hypertensive black and nonblack patients treated with chlorthalidone, amlodipine, and lisinopirl. JAMA 2005; 293:1595-608