Behandeling van diabetische neuropathie

• chronische distale sensomotorische neuropathie
  • meest voorkomende manifestatie van diabetische neuropathie – prevalentie varieert van 20 tot 50 procent – afhankelijk van de gebruikte diagnostische criteria en de onderzochte populaties
  • sensomotorische neuropathie kan leiden tot verlies van beschermend gevoel en veranderde voetbiomechanica - dit verhoogt het risico op het ontwikkelen van voetulcera
  • alle personen met diabetes moeten jaarlijks een voetonderzoek ondergaan dat een evaluatie omvat van de neurologische status, de vasculaire status, de voetstructuur en de integriteit van de huid
  • patiënten bij wie problemen zijn vastgesteld, moeten regelmatig podologische zorg aangeboden krijgen
  • patiënten moeten worden voorgelicht over het belang van dagelijkse voetcontrole, waarbij moet worden gelet op een droge huid, schaafwonden, kloven, eelt of beginnende huidzweren
    • voeten moeten schoon en droog worden gehouden
    • Voorkom uitdroging en barsten van de huid door het gebruik van verzachtende middelen of lotions
    • regelmatige en goede nagelverzorging
    • Regelmatig verwijderen van eelt vermindert lokale druk en het risico op voetulcera (2)
    • Draag geschikt schoeisel
      
      
• pijnlijke diabetische neuropathie
  • zorg voor een goede bloedsuikerspiegelcontrole - een optimale diabetescontrole is gunstig voor de behandeling van pijnlijke neuropathie bij patiënten met type 1-diabetes
    • bij milde tot matige pijn kan paracetamol of een niet-steroïde ontstekingsremmer symptomatische verlichting bieden
  • gabapentine
    • dit middel is geregistreerd voor de behandeling van neuropathische pijn
    • een effectief alternatief voor een tricyclisch antidepressivum
    • kan worden gestart met 300 mg op de eerste dag, 300 mg tweemaal daags op de tweede dag, 300 mg driemaal daags op de derde dag, met een dagelijkse verhoging van 300 mg tot de maximale dosis van 1,8 g per dag (meestal verdeeld over drie doses), waarvoor het in het Verenigd Koninkrijk is goedgekeurd (2)
    • belangrijkste bijwerkingen zijn slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, diarree en verwardheid.
  • Alternatieve therapeutische middelen:
    • fenytoïne en carbamazepine (beide zonder vergunning) kunnen effectief zijn bij de behandeling van stekende of schietende pijn. Bijwerkingen komen echter vaak voor. Carbamazepine 200-800 mg per dag in verdeelde doses wordt gebruikt bij de behandeling van deze aandoening
    • Capsaïcinecrème – dit middel is goedgekeurd voor de behandeling van diabetische neuropathie
      • moet vier keer per dag worden aangebracht, maar kan tijdens de eerste één of twee weken van de behandeling een tijdelijke verergering van de symptomen veroorzaken, en het kan tot zes weken duren voordat het volledige pijnstillende effect zich ontwikkelt (2)
    • pregabaline – er zijn aanwijzingen dat pregabaline bij patiënten met diabetische neuropathie een vroege en aanhoudende verbetering van de pijn en een gunstig effect op de slaap teweegbracht (4). Pregabaline werd bij alle doseringen goed verdragen (4)
    • sommige opioïde pijnstillers (bijv. tramadol) kunnen een rol spelen wanneer andere behandelingen hebben gefaald
  • NICE adviseert het volgende (3):
    • voor mensen met pijnlijke diabetische neuropathie, bied orale duloxetine aan als eerstelijnsbehandeling. Als duloxetine gecontra-indiceerd is, bied dan orale amitriptyline* aan
      • voor duloxetine: begin met 60 mg per dag (voor sommige mensen kan een lagere startdosering geschikt zijn), met opbouw naar een effectieve dosis of de maximaal verdraagbare dosis van de persoon van niet meer dan 120 mg per dag
      • voor amitriptyline*:
        • begin met 10 mg per dag, met geleidelijke opbouw naar een effectieve dosis of de maximaal verdraagbare dosis van de patiënt van niet meer dan 75 mg per dag (hogere doses kunnen worden overwogen in overleg met een gespecialiseerde pijnkliniek)
    • * in deze aanbevelingen zijn geneesmiddelennamen gemarkeerd met een asterisk indien zij op het moment van publicatie (maart 2010) geen Britse vergunning voor het in de handel brengen hebben voor de betreffende indicatie. Er dient geïnformeerde toestemming te worden verkregen en gedocumenteerd
    • voor mensen met pijnlijke diabetische neuropathie: als de eerstelijnsbehandeling met duloxetine was, schakel dan over op amitriptyline* of pregabaline, of combineer met pregabaline als de eerstelijnsbehandeling met amitriptyline* was, schakel dan over op of combineer met pregabaline
      
      
• autonome neuropathie
  • diabetische diarree
    • kan ontstaan als gevolg van bacteriële overgroei, die kan worden behandeld met antibiotica zoals erytromycine of tetracycline (off-label gebruik) (2). Anders is codeïnefosfaat over het algemeen het meest effectieve geneesmiddel. Merk op dat andere pathologische oorzaken van langdurige diarree moeten worden uitgesloten
  • gastroparese
    • een anti-emeticum dat de maagtransit bevordert (bijv. domperidon of metoclopramide) kan nuttig zijn
    • NICE adviseert (5):
      • een arts moet de diagnose gastroparese overwegen bij een volwassene met een onregelmatige bloedglucoseregulatie of onverklaarbare maagopzwelling of braken, rekening houdend met mogelijke alternatieve diagnoses
      • overweeg een proefbehandeling met metoclopramide, domperidon of erytromycine bij een volwassene met gastroparese
      • als gastroparese wordt vermoed, overweeg dan doorverwijzing naar gespecialiseerde diensten indien:
        • er twijfel bestaat over de differentiële diagnose, of
        • er sprake is van aanhoudend of ernstig braken
          
          
• neuropathische orthostatische hypotensie
  • het gebruik van het mineralocorticoïde fludrocortison 100 tot 400 mcg per dag (off-label gebruik) kan gunstig zijn. Deze behandelingsoptie leidt tot een toename van het plasmavolume (onaangenaam oedeem kan een bijwerking zijn)
    
    
• smaak- en zweetstoornissen - er zijn diverse systemische therapieën toegepast met wisselend succes, voornamelijk anticholinergica, maar hun bijwerkingen, zoals een droge mond, constipatie, verergering van gastroparese en verwardheid, beperken het gebruik ervan (2)
  
  
• neuropathisch oedeem - behandelingsopties omvatten het gebruik van efedrinehydrochloride (off-label gebruik)

Opmerkingen:

• een systematische review betreffende farmacologische opties voor diabetische neuropathie concludeerde (6)
  • Anticonvulsiva en antidepressiva zijn nog steeds de meest gebruikte opties voor de behandeling van diabetische neuropathie.
  • Orale tricyclische antidepressiva en traditionele anticonvulsiva zijn beter voor pijnverlichting op korte termijn dan anticonvulsiva van de nieuwere generatie
  • er is onvoldoende bewijs voor de langetermijneffecten van orale antidepressiva en anticonvulsiva

Referentie:

1. BNF 6.1.5
2. Prescriber 2004; 11(5):54-9.
3. NICE. Neuropathische pijn bij volwassenen: farmacologische behandeling in niet-gespecialiseerde settings. Klinische richtlijn CG173. Gepubliceerd in november 2013, laatst bijgewerkt in september 2020
4. Lesser H et al. Pregabaline verlicht symptomen van pijnlijke diabetische neuropathie: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Neurology 2004;63:2104-10.
5. NICE. Type 2-diabetes bij volwassenen: behandeling. NICE-richtlijn NG28. Gepubliceerd in december 2015, laatst bijgewerkt in februari 2026
6. Wong MC et al. Effecten van behandelingen voor symptomen van pijnlijke diabetische neuropathie: systematische review. BMJ. 14 juli 2007;335(7610):87