Beheer van diabetische neuropathie

• chronische distale sensorimotorische neuropathie
  • meest voorkomende vorm van diabetische neuropathie - prevalentie varieert van 20 tot 50 procent - varieert afhankelijk van de gebruikte diagnostische criteria en de onderzochte populaties
  • senorimotorische neuropathie kan leiden tot verlies van beschermende sensatie en veranderde biomechanica van de voet - dit verhoogt het risico op het ontwikkelen van voetulcera
  • alle mensen met diabetes moeten jaarlijks een voetonderzoek ondergaan waarbij de neurologische status, de vasculaire status, de voetstructuur en de integriteit van de huid worden beoordeeld
  • Patiënten met vastgestelde problemen moeten regelmatig pedicure krijgen.
  • Patiënten moeten worden voorgelicht over het belang van het dagelijks controleren van de voeten op droge huid, schaafwonden, kloven, eeltplekken of beginnende huidzweren.
    • voeten moeten schoon en droog worden gehouden
    • uitdroging en kloven van de huid voorkomen door het gebruik van verzachtende middelen of lotions
    • regelmatige en goede nagelverzorging
    • regelmatig verwijderen van eelt vermindert plaatselijke druk en het risico op voetulcera (2)
    • geschikt schoeisel dragen
      
      
• pijnlijke diabetische neuropathie
  • zorg voor een goede glykemische controle - optimale diabetescontrole is gunstig voor de behandeling van pijnlijke neuropathie bij patiënten met type 1-diabetes
    • bij lichte tot matige pijn kan paracetamol of een niet-steroïde ontstekingsremmer verlichting van de symptomen geven
  • gabapentine
    • dit is goedgekeurd voor de behandeling van neuropathische pijn
    • een effectief alternatief voor een tricyclisch antidepressivum
    • kan worden gestart met 300 mg op de eerste dag, 300 mg tweemaal daags op de tweede dag, 300 mg driemaal daags op de derde dag, oplopend in stappen van 300 mg per dag tot de maximale dosis van 1,8 g per dag (meestal in drie verdeelde doses) waarvoor het is goedgekeurd in het VK (2)
    • De belangrijkste bijwerkingen zijn slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, diarree en verwardheid.
  • alternatieve therapeutische middelen:
    • Fenytoïne en carbamazepine (beide zonder vergunning) kunnen effectief zijn bij de behandeling van stekende of schietende pijn. Bijwerkingen komen echter vaak voor. Carbamazepine 200-800 mg per dag in verdeelde doses is gebruikt bij de behandeling van deze aandoening.
    • capsaïcinecrème - deze is goedgekeurd voor de behandeling van diabetische neuropathie
      • moet vier keer per dag worden aangebracht, maar kan een voorbijgaande verslechtering van de symptomen veroorzaken tijdens de eerste één of twee weken van de behandeling, en kan tot zes weken duren voordat het volledige pijnstillende effect optreedt (2)
    • pregabaline - er is bewijs dat pregabaline een vroege en aanhoudende verbetering van de pijn en een gunstig effect op de slaap bij patiënten met diabetische neuropathie laat zien (4). Pregabaline werd goed verdragen in alle doseringen (4)
    • sommige opoïde analgetica (bijv. tramadol) kunnen een rol spelen wanneer andere behandelingen hebben gefaald.
  • NICE suggereert dat (3):
    • voor mensen met pijnlijke diabetische neuropathie orale duloxetine aanbieden als eerstelijnsbehandeling. Als duloxetine gecontra-indiceerd is, biedt dan orale amitriptyline* aan.
      • voor duloxetine: beginnen met 60 mg per dag (een lagere startdosis kan geschikt zijn voor sommige mensen), met opwaartse titratie tot een effectieve dosis of de maximaal getolereerde dosis van de persoon niet hoger dan 120 mg per dag
      • voor amitriptyline*:
        • begin met 10 mg per dag, met geleidelijke opwaartse titratie tot een effectieve dosis of de maximaal getolereerde dosis van de persoon van niet hoger dan 75 mg per dag (hogere doses kunnen worden overwogen in overleg met een gespecialiseerde pijnservice).
    • * in deze aanbevelingen zijn namen van geneesmiddelen gemarkeerd met een sterretje als ze op het moment van publicatie (maart 2010) geen handelsvergunning in het VK hadden voor de betreffende indicatie. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en gedocumenteerd
    • voor mensen met pijnlijke diabetische neuropathie: indien de eerstelijnsbehandeling bestond uit duloxetine, overschakelen op amitriptyline* of pregabaline, of combineren met pregabaline indien de eerstelijnsbehandeling bestond uit amitriptyline*, overschakelen op of combineren met pregabaline
      
      
• autonome neuropathie
  • diabetische diarree
    • kan zich ontwikkelen als gevolg van bacteriële overgroei die kan worden behandeld met antibiotica zoals erytromycine of tetracycline (gebruik zonder vergunning) (2). In andere gevallen is codeïnefosfaat over het algemeen het meest effectieve geneesmiddel. Merk op dat andere pathologische oorzaken van langdurige diarree moeten worden uitgesloten
  • gastroparese
    • Een anti-emeticum dat de maagtransit bevordert (bijv. domperidon of metoclopramide) kan nuttig zijn.
    • NICE suggereert (5):
      • een arts moet de diagnose gastroparese overwegen bij een volwassene met een onregelmatige bloedglucoseregeling of onverklaarbaar opgeblazen gevoel of braken in de maag, rekening houdend met mogelijke alternatieve diagnoses
      • overweeg een proef met metoclopramide, domperidon of erytromycine bij een volwassene met gastroparese
      • als gastroparese wordt vermoed, overweeg dan doorverwijzing naar gespecialiseerde diensten als:
        • de differentiële diagnose twijfelachtig is, of
        • aanhoudend of ernstig braken optreedt
          
          
• neuropathische posturale hypotensie
  • kan het gebruik van het mineralocorticoïde fludrocortison 100 tot 400 mcg per dag (niet in licentie gegeven) gunstig zijn. Deze behandelingsoptie resulteert in een toename van het plasmavolume (ongemakkelijk oedeem kan een bijwerking zijn)
    
    
• gustatoir zweten - verschillende systemische therapieën zijn gebruikt met wisselend succes, voornamelijk anticholinerge middelen, maar hun bijwerkingen, zoals droge mond, constipatie, verergering van gastroparese en verwardheid, beperken het gebruik ervan (2)
  
  
• neuropathisch oedeem - behandelingsopties omvatten het gebruik van efedrinehydrochloride (gebruik zonder vergunning)

Opmerkingen:

• een systematisch overzicht van farmacologische opties voor diabetische neuropathie concludeerde (6)
  • anticonvulsiva en antidepressiva zijn nog steeds de meest gebruikte opties voor de behandeling van diabetische neuropathie.
  • orale tricyclische antidepressiva en traditionele anticonvulsiva zijn beter voor pijnverlichting op de korte termijn dan de nieuwere generatie anticonvulsiva
  • Er is geen bewijs voor de langetermijneffecten van orale antidepressiva en anticonvulsiva.

Referentie:

• (1) BNF 6.1.5
• (2) Prescriber 2004; 11(5):54-9.
• (3) NICE (maart 2010). Neuropathische pijn (volwassenen) - farmacologische behandeling
• (4) Lesser H et al. Pregabaline verlicht symptomen van pijnlijke diabetische neuropathie: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Neurology 2004;63:2104-10.
• (5) NICE (mei 2008).Type 2 Diabetes Update
• (6) Wong MC et al. Effecten van behandelingen voor symptomen van pijnlijke diabetische neuropathie: systematische review.BMJ. 2007 Jul 14;335(7610):87