Ramadan - gevolgen voor patiënten met diabetes type 2

Ramadan vasten (of sawm) is een van de Vijf Pilaren van de Islam en wordt door gelovigen beschouwd als de basis van het moslimleven. Het vasten vindt plaats in de negende maand van de islamitische kalender (Hijra). De Islamitische kalender is gebaseerd op de maan en heeft slechts 354 dagen. Daarom valt de vastenmaand elk jaar 11 dagen vroeger.

De Ramadan is van groot religieus en cultureel belang voor moslims. Zorgverleners moeten begrijpen welke invloed dit heeft op mensen met diabetes.

In regio's op de uiterste breedtegraad kan het aantal uren daglicht (het aantal dagelijkse vastenuren) in de zomer oplopen tot 20 uur en in de winter tot 10 uur.

Vasten tijdens de Ramadan (1,2):

• gezonde volwassen moslims vasten tijdens de Ramadan van zonsopgang tot zonsondergang. Een lichte maaltijd wordt gegeten voor zonsopgang (Sohour) voor het begin van de vastenperiode. Na de vastenperiode wordt een grote maaltijd gegeten, vaak met extra hartig en zoet voedsel (Iftar).
  • Vasten betekent onthouding van voedsel, vloeistoffen en orale medicatie.
    • De vastenperiode vindt plaats tussen zonsopgang (suhoor) en zonsondergang (iftar).
    • Ramadan duurt 29-30 dagen
    • in het Verenigd Koninkrijk duurt een vasten 10-21 uur, afhankelijk van het seizoen waarin de Ramadan valt
    • Niet iedereen hoeft te vasten. Iemand kan worden vrijgesteld als hij/zij een ziekte heeft waardoor vasten schadelijk is.
• Patiënten met diabetes die vasten, moeten op alle andere momenten gezond en evenwichtig eten.
  • Patiënten met diabetes moeten vermijden om grote hoeveelheden voedsel te eten tijdens het vasten. In plaats daarvan moeten patiënten met diabetes twee of drie kleinere maaltijden nemen in de periode dat ze niet vasten (2)
  • tijdens de ramadan moet de maaltijd voor zonsopgang zo dicht mogelijk bij het begin van het vasten worden gegeten. Op dat moment verdienen voedingsmiddelen rijk aan complexe koolhydraten de voorkeur, omdat ze over een aantal uren worden verteerd, terwijl suikerrijke voedingsmiddelen de voorkeur verdienen bij het verbreken van het vasten (2)
• Vasten wordt niet aanbevolen als de type 2 diabetespatiënt een ernstige nierziekte heeft. Ook hartfalen, lopende infecties, zwangerschap en slecht gecontroleerde diabetespatiënten zijn contra-indicaties voor vasten (1)

Diabeteseducatie vóór de ramadan (3,4):

• een pre-Ramadan diabetes educatie sessie wordt geadviseerd 1-2 maanden voor de vastenperiode. De voordelen van een gestructureerd diabeteseducatieprogramma gericht op de Ramadan zijn onder andere minder hypoglykemische episodes, gewichtsverlies en verbeterde glykemische controle(3). Er zijn zes belangrijke gebieden die aan bod moeten komen:
  • Risicokwantificering. Personen kunnen worden ingedeeld in een van de drie risicocategorieën die door IDF-DAR zijn geïdentificeerd(3). Deze zijn zeer hoog risico, hoog risico of matig/laag risico (zie de tabel op de volgende pagina).
  • Wanneer het vasten te verbreken. Het vasten moet worden verbroken als: de bloedglucosespiegel <3,9 of >16,7 mmol/L is; er symptomen van hypoglykemie zijn; of zich een acute ziekte voordoet.
  • Inspanning. Lichte tot matige lichaamsbeweging wordt aangeraden tijdens de Ramadan.
  • Vloeistoffen en dieetadvies. Een Ramadan voedingsplan wordt aanbevolen (zie hieronder)
  • Controle van bloedglucose. Het is raadzaam om meerdere keren per dag de bloedsuikerspiegel te controleren. Dit is geen verbreking van het vasten
    • Wanneer bloedglucose controleren tijdens Ramadan vasten
      1. Voor de ochtendmaaltijd (suhoor)
      2. Ochtend
      3. Middag
      4. Halverwege de middag
      5. Voor zonsondergang maaltijd (iftar)
      6. 2 uur na iftar
      7. Elk moment waarop symptomen van hypo- of hyperglykemie of een onwel gevoel optreden
  • Aanpassing van medicatie (zie hieronder)

Vloeistoffen en dieetadvies (4):

• Kernboodschappen zijn onder andere:
  • Voedingsmiddelen met een lage glykemische index (GI) en veel vezels voor een langzame afgifte van energie.
  • Begin iftar met 1-2 dadels om de bloedsuikerspiegel te verhogen en veel water om uitdroging tegen te gaan.
  • Vermijd ander suikerrijk voedsel.
  • Eet evenwichtige maaltijden:
    • 45-50% koolhydraten,
    • 20-30% eiwit en
    • <35% vet
  • Neem suhoor zo laat mogelijk
  • Zorg voor hydratatie met water en niet-gezoete dranken 's nachts tussen iftar en suhoor
  • Eet voedingsmiddelen die verzadiging induceren (d.w.z. met eiwitten en vezels)

IDF-DAR (3) risicocategorieën en aanbevelingen voor mensen met diabetes die vasten tijdens de ramadan

Afbeelding in modaal venster openen

Medicatie aanpassen (4):

Metformine

• dagelijkse dosis blijft ongewijzigd
• Onmiddellijke afgifte:
  • dagelijks - innemen bij iftar;
  • tweemaal daags - innemen bij iftar en suhoor;
  • driemaal daags - ochtenddosis bij suhoor, combineer middag- en avonddosis bij iftar
• verlengde afgifte: innemen bij iftar

Sulfonylureum (SU)

• waar mogelijk overschakelen op nieuwere SU (gliclazide, glimepiride); glibenclamide moet worden vermeden
• eenmaal daags - innemen bij iftar. Dosis kan worden verlaagd bij mensen met goede glykemische controle
• tweemaal daags - iftar-dosis blijft ongewijzigd. Suhoor-dosis moet worden verlaagd bij mensen met goede glykemische controle.
• bij een eenmaal daagse combinatietherapie met SU, innemen tijdens iftar en overwegen de dosis met 50% te verlagen
• voor tweemaal daagse combinatietherapie met SU, de ochtenddosis weglaten en de normale dosis tijdens iftar innemen
• overweeg permanent over te schakelen op geneesmiddelen met een laag risico op hypoglykemie (GLP-1-antagonisten, SGLT-2-remmers) (8)

Prandiale glucoseregulatoren (gliniden)

• de driemaal daagse dosering kan worden verminderd/herverdeeld naar twee doses die worden ingenomen met iftar en suhoor
• overwegen om permanent over te schakelen op geneesmiddelen met een laag risico op hypoglykemie (GLP-1-antagonisten, SGLT-2-remmers) (8)
  

Thiazolidinedionen

• geen dosisaanpassingen.
• dosis kan worden ingenomen met iftar of suhoor

GLP-1-receptoragonisten

• geen dosisaanpassingen

DPP-4 remmers

• geen dosisaanpassingen

SGLT2 remmers

• geen dosisaanpassingen
• dosis moet worden ingenomen met iftar
• extra heldere vloeistoffen moeten worden ingenomen tijdens periodes zonder vasten
• niet gebruiken bij ouderen, mensen met nierfunctiestoornissen, mensen met hypotensie of mensen die diuretica gebruiken

Lang- of middellangwerkende basale insuline (5,6,7):

• OD - NPH/detemir/glargine/degludec. Neem tijdens iftar. Verlaag de dosis met 15-30%.
• BD - NPH/detemir/glargine. Wissel gebruikelijke dosering om. Neem de gebruikelijke ochtenddosis bij iftar. Verminder de avonddosis met 50% en neem in bij suhoor.

Snel- of kortwerkende prandiale/bolus insuline (5,6,7):

• neem de normale dosis bij iftar. Laat de middagdosis weg. Verminder de dosis tijdens de avondmaaltijd met 25-50%.
• De dosis moet om de 3 dagen worden getitreerd en aangepast aan de BG-niveaus.

Voorgemengde insuline (5,6,7):

• OD - Neem de normale dosis tijdens iftar
• BD - Als de dosis 's ochtends gewoonlijk hoger is, overweeg dan de hogere dosis tijdens iftar en de lagere dosis tijdens suhoor. Neem de gebruikelijke ochtenddosis bij iftar. Verlaag de avonddosis met 25-50% en neem deze in bij suhoor.
• TDS - Laat de middagdosis weg. Pas de iftar- en suhoordosering aan op basis van de bloedglucosetest.

Afbeelding in modaal venster openen

De patiënt moet ook worden geadviseerd (1):

• geen maaltijd te missen bij Soehar
• niet te veel te eten tijdens Iftar
• niet te proberen de behandeling zelf te verminderen of achterwege te laten
• de bloedglucose tijdens het vasten regelmatig te controleren

bewijs suggereert:

• er is een algemene verbetering van de glykemische controle tijdens het vasten
• significante hypoglykemie is onwaarschijnlijk bij vergelijkbare gemiddelde doses orale hypoglykemie vóór en tijdens de ramadan (1)

Referentie:

1. Pols 2001; 61 (45): 96.
2. Drug and Therapeutic Bulletin 2005; 43(10): 73-77.
3. Internationale Diabetes Federatie (IDF), Diabetes en Ramadan (DAR) Internationale Alliantie (2016) Diabetes en Ramadan: Praktische richtlijnen. https://bit.ly/2kursXj
4. Gilani A. Hoe om te gaan met diabetes in de Ramadan. Diabetes & Eerstelijnszorg 2019; 21: 41-2
5. Internationale Diabetes Federatie:Praktische richtlijnen voor diabetes en ramadan (2018) https://www.idf.org/e-library/guidelines/87-diabetes-and-ramadanpractical- 25.html
6. The South Asian Health Foundation (UK) Guidelines for Managing Diabetes During Ramadan: 2020 Update (2020) https://www.sahf.org.uk/resources
7. NHS Sandwell and West Birmingham CCG (geraadpleegd op 23/9/2020). Samenvatting vastrichtlijnen voor diabetes tijdens de ramadan
8. Mahmood A, Dar S, Dabhad A, Aksi B, Chowdhury T A. Adviseren van patiënten met bestaande aandoeningen over vasten tijdens Ramadan BMJ 2022; 376 :e063613 doi:10.1136/bmj-2020-063613