Type 2 diabetes en intercurrente ziekte

DM TYPE 2

Deze richtlijn is niet bedoeld als protocol of zorgstandaard:

• Dit is een best practice op basis van alle beschikbare klinische gegevens voor een individueel geval en kan worden gewijzigd naarmate wetenschappelijke kennis en technologie voortschrijden en zorgpatronen zich ontwikkelen. Het opvolgen van de aanbevelingen in de richtlijnen zal niet in alle gevallen een succesvol resultaat garanderen, noch mag dit worden geïnterpreteerd als het omvatten van alle juiste zorgmethoden of het uitsluiten van andere aanvaardbare zorgmethoden gericht op hetzelfde resultaat. Uiteindelijk moet(en) de juiste zorgprofessional(s) die verantwoordelijk is (zijn) voor een bepaalde klinische procedure of behandelplan een oordeel vellen na bespreking met de patiënt over de beschikbare diagnostische en behandelingsopties. Er wordt geadviseerd om elke significante afwijking van de richtlijn te documenteren in het medisch dossier van de patiënt op het moment dat de beslissing wordt genomen.

Voorbeelden van intercurrente ziekten waarvoor "regels voor ziektedagen" overwogen kunnen worden (1):

De volgende lijst van dergelijke ziekten is niet exhaustief:

• verkoudheid
• griep
• coronavirus (COVID)
• diarree en braken
• infectie van de urinewegen
• borstontsteking
• longontsteking
• abces
• verwonding (bijv. breuk)

Algemeen advies voor het omgaan met diabetes tijdens intercurrente ziekte (1)

S (Suiker)

• Bloedglucosewaarden kunnen stijgen tijdens ziekte, zelfs als de persoon niet eet.
• Adviseer om de bloedglucosemeting uit te breiden als de persoon hiertoe toegang heeft
• Diabetesmedicatie (sulfonylureum en insulinedoses) moet tijdens ziekte mogelijk tijdelijk worden verhoogd om deze verhoogde glucosespiegels onder controle te houden.

I (insuline)

• Stop NOOIT met insuline
• Het kan nodig zijn de insulinedosis tijdens ziekte te verhogen, vooral als er ketonen aanwezig zijn.
• Hieronder volgt specifiek advies voor mensen die insuline gebruiken.
• Hieronder volgt specifiek advies voor mensen die orale diabetesmedicatie gebruiken.

C (Koolhydraten)

• Zorg ervoor dat de persoon voldoende vocht en koolhydraten binnenkrijgt.
• Als de persoon niet in staat is om te eten of overgeeft, adviseer dan om maaltijden te vervangen door suikerhoudende vloeistoffen
• Als de bloedglucosespiegel hoog is, de vochtinname op peil houden met suikervrije vloeistoffen
• Als de bloedsuikerspiegel laag is, moedig dan regelmatige inname van suikerhoudende vloeistoffen aan.

K (Ketonen)

• Bij type 1-diabetes adviseren om elke 2-4 uur te controleren op ketonen.
• Geef extra doses snelwerkende insuline (naast de normale doses) op basis van de totale dagelijkse insulinedosis als ketonen aanwezig zijn.
• insulinedosis als ketonen aanwezig zijn - zie insulineralgoritme hieronder
• Adviseer om veel water te drinken om de hydratatie op peil te houden en ketonen door te spoelen

Met betrekking tot diabetische medicijnen (5):

Afbeelding in modaal venster openen

Met betrekking tot niet-diabetische medicijnen (5):

Afbeelding in modaal venster openen

Voor patiënten die sulfonylureummedicatie gebruiken:

• moeten patiënten die deze medicatie gebruiken toegang hebben tot apparatuur om hun bloedglucose te controleren; de frequentie van zelfcontrole van de bloedglucose (SMBG) moet worden verhoogd tot minimaal dagelijks - met een reeks nuchtere en pre-maaltijden (vooral als de inname van voedingsmiddelen wordt beïnvloed)
• Er moet passend advies worden gegeven over het verhoogde risico op hypoglykemie - meestal waarschijnlijker in het beginstadium van de ziekte, vooral als de verminderde inname een factor is, d.w.z. benadruk het belang van het nemen van een vorm van regelmatige koolhydraten.
• de patiënt moet worden geadviseerd om contact op te nemen met de zorgverlener als de glucosespiegel boven de 17 mmol/L stijgt en/of de patiënt zich onwel voelt.

SGLT2-remmers en het risico op diabetische ketoacidose:

SGLT2-remmers verhogen het risico op diabetische ketoacidose, met name bij patiënten met type 1-diabetes en patiënten met bepaalde hoogrisicocondities

• in sommige gevallen zijn de bloedglucosespiegels normaal of slechts licht verhoogd, een aandoening die bekend staat als euglykemische ketoacidose - Dit kan de diagnose vertragen.
• geadviseerd wordt om ketonen te controleren bij patiënten die SGLT2-remmers gebruiken en symptomen of precipiterende factoren voor ketoacidose vertonen, ongeacht de bloedglucosespiegels (6)

Bij DKA geassocieerd met het gebruik van SGLT2-remmers:

• heeft meer dan een derde van de patiënten met ketoacidose geassocieerd met SGLT2-remmers normale of slechts licht verhoogde bloedglucosespiegels (<13,9 mmol/L, <250 mg/dL) - dit wordt euglykemische diabetische ketoacidose genoemd (6)
• de diagnose kan worden uitgesteld vanwege de afwezigheid van hyperglykemie en de minder ernstige polyurie polydipsie, vanwege de mildere mate van door hyperglykemie geïnduceerde osmotische diurese.

Mogelijke predisponerende omstandigheden voor de ontwikkeling van diabetische ketoacidose bij patiënten die SGLT2-remmers gebruiken zijn onder andere

• overmatig alcoholgebruik of gebruik van illegale drugs
• het volgen van een koolhydraatarm of ketogeen dieet
• onwil of onvermogen om ketonlichamen te controleren
• zwangerschap
• voorgeschiedenis van diabetische ketoacidose
• gebruik van een insulinepomp
• ongepaste verlaging van de insulinedosis bij gebruik van een SGLT2-remmer
• laat ontstane auto-immuundiabetes op volwassen leeftijd (LADA)

Mogelijke precipiterende factoren voor diabetische ketoacidose bij patiënten die SGLT2-remmers gebruiken zijn onder andere:

• volumedepletie/dehydratie
• braken
• langdurige of zware inspanning
• storing van de insulinepomp of insuline infusieplaats
• acute ziekte
• ziekenhuisopname voor chirurgie
• reizen waarbij de gebruikelijke insulineschema's zijn verstoord

Informatie voor professionals in de gezondheidszorg (7)

• Zeldzame gevallen van diabetische ketoacidose, waaronder levensbedreigende, hebben zich voorgedaan bij patiënten die SGLT2-remmers gebruikten voor de behandeling van type 2-diabetes. Een aantal van deze gevallen was atypisch, met patiënten die slechts een matig verhoogde bloedsuikerspiegel hadden, en sommige van deze gevallen deden zich voor tijdens off-label gebruik en klinische onderzoeken bij patiënten met type 1-diabetes.
  
  
• houd altijd rekening met de mogelijkheid van diabetische ketoacidose bij patiënten die SGLT2-remmers gebruiken en aspecifieke symptomen hebben zoals misselijkheid, braken, anorexia, buikpijn, overmatige dorst, ademhalingsmoeilijkheden, verwardheid, ongewone vermoeidheid of slaperigheid
  
  
• patiënten te informeren over de tekenen en symptomen van diabetische ketoacidose en hen te adviseren onmiddellijk een arts te raadplegen als zij dergelijke tekenen en symptomen ontwikkelen
  
  
• de behandeling met SGLT2-remmers onmiddellijk stopzetten als diabetische ketoacidose wordt vermoed of bevestigd, en de behandeling niet hervatten tenzij een andere duidelijke oorzaak van de aandoening is vastgesteld en verholpen
  
  
• de behandeling met SGLT2-remmers tijdelijk stopzetten bij patiënten die een grote chirurgische ingreep ondergaan of in het ziekenhuis worden opgenomen vanwege een acute ernstige medische aandoening. De behandeling kan hervat worden zodra de toestand van de patiënt gestabiliseerd is.

SGLT2-remmers: controleer ketonen in het bloed tijdens de onderbreking van de behandeling voor chirurgische ingrepen of acute ernstige medische ziekten (8):

• De behandeling met SGLT2-remmers moet worden onderbroken bij patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen voor grote chirurgische ingrepen of acute ernstige medische ziekten en de ketonspiegels moeten worden gemeten, bij voorkeur in bloed in plaats van urine. De behandeling kan worden hervat wanneer de ketonwaarden normaal zijn en de toestand van de patiënt is gestabiliseerd.
  
  
• Advies voor zorgverleners:
• onderbreek de behandeling met natrium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitoren bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor grote chirurgische ingrepen of acute ernstige medische ziekten
• controleer ketonen tijdens deze periode - meting van bloedketonen heeft de voorkeur boven urine
• de behandeling met de SGLT2-remmer hervatten zodra de ketonwaarden normaal zijn en de toestand van de patiënt gestabiliseerd is
• vermoedelijke bijwerkingen van SGLT2-remmers melden aan het Gele Kaart Regeling

Diagnose van diabetische ketoacidose bij gebruik van een SGLT2-remmer (6):

• omdat de bloedglucosespiegels vaak lager zijn bij diabetische ketoacidose geassocieerd met het gebruik van SGLT2-remmers - euglykemische diabetische ketoacidose - is de omostische diurese die geassocieerd wordt met diabetische ketoacidose die onder andere omstandigheden optreedt, niet altijd een prominent symptoom.
• indien klinische kenmerken wijzen op mogelijke diabetische ketoacidose dan
  • verhoogde ketonen in bloed (bèta-hydroxybutyraat >= 3 mmol/L) of urine (ketonurie ++ of hoger op urinedipsticks) - merk op dat ketonentesten in bloed de voorkeur hebben boven urineteststrips omdat deze nauwkeuriger zijn voor het detecteren van het begin en het verdwijnen van ketose
  • acidose-serum bicarbonaat <15 mmol/L en/of pH van het bloed <7,3

Voor mensen die insulinetherapie gebruiken:

Moedig adequate inname van voeding en vocht aan:

• Het advies is vergelijkbaar met dat voor diabetes type 2 die wordt behandeld met orale sulfonylureummedicatie, met opnieuw meer nadruk op het belang van regelmatige koolhydraatinname en opties voor voedingsmiddelen met lichtere koolhydraten (vooral tijdens de gebruikelijke maaltijden/als insuline wordt toegediend).

Frequentie van bloedglucosemonitoring/advies over insulinetherapie verhogen:

• De frequentie van SMBG moet worden verhoogd tot minimaal twee keer per dag - met een reeks nuchtere testen en testen vóór de maaltijd (vooral als de inname van voedingsmiddelen wordt beïnvloed).
• INSULINE ZOU NOOIT GEMIDDELD MOETEN WORDEN, ondanks een vermindering van de voedselinname; vaak moeten zowel patiënten als verzorgers ervan overtuigd worden dat dit de juiste handelwijze is.
• Tijdens periodes van ziekte en slechte gezondheid is vaak meer insuline nodig; de patiënt moet worden geadviseerd contact op te nemen met de zorgverlener als de bloedglucosespiegel aanhoudend hoger is dan 25 mmol/mol (3)
• Het is zinvol om de patiënt een eenvoudig en geïndividualiseerd plan te geven voor het aanpassen van de insuline op basis van de bloedglucoseresultaten.

Opname of gespecialiseerd advies bij type 2 diabetes (3,4)

De beslissing om iemand op te nemen of specialistisch advies in te winnen, hangt af van het klinische oordeel, waarbij rekening wordt gehouden met de leeftijd van de persoon, onderliggende comorbiditeiten en complicaties, en de aanwezigheid van hyperglykemie en ketose.

• onmiddellijke ziekenhuisopname is geïndiceerd als:
  • er een onmiddellijk risico is op diabetische ketoacidose (DKA)
  • de bloedglucose aanhoudend >20 mmol/L ondanks de beste therapie (3)
  • er sprake is van matige ketonurie (2+ op de urinedipstick) of ketonemie (1,5-2,9 mmol/L) met of zonder hyperglykemie en de persoon niet kan eten of drinken, omdat er een risico is op DKA
  • een persoon die met insuline wordt behandeld niet snel verbetert door de behandeling met insuline (4)
    
    
• overweeg ziekenhuisopname of vraag dringend om advies van een specialist als (4):
  • onderliggende toestand onduidelijk is
  • de persoon uitgedroogd is of risico loopt op uitdroging
  • het braken langer dan 2 uur aanhoudt.
  • de persoon en zijn/haar familie/verzorgers niet in staat zijn om de bloedglucosespiegel boven 3,5 mmol/L te houden.
  • de persoon en zijn/haar familie/verzorgers zijn uitgeput, bijvoorbeeld doordat ze 's nachts herhaaldelijk wakker worden.

Referentie:

• Neer S. Hoe te adviseren over ziektedagregels. Diabetes & Eerstelijnszorg (2018); 20 (1): 15-16.
• NHS London Clinical Networks. Ziektedagregels: hoe om te gaan met diabetes type 2 als je onwel wordt met coronavirus en wat te doen met je medicatie (Accessed 8/5/2020)
• Patient.co.uk (bekeken op 8/5/2020).Diabetes en intercurrente ziekte.
• CKS (bekeken op 8/5/2020). Diabetes type 2.
• NHS Sandwell and West Birmingham CCG (bekeken op 23/9/2020). Ziektedagregels: hoe ga je om met diabetes type 2 als je onwel wordt door het coronavirus en wat je met je medicatie moet doen?
• Musso G et al. Diabetische ketoacidose met SGLT2-remmers.BMJ 2020;371:m4147 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4147
• EMA (16/2/16).EMA bevestigt aanbevelingen om risico op ketoacidose te minimaliseren met SGLT2-remmers voor diabetes
• MRHA (18/3/2020). SGLT2-remmers: controleer ketonen in bloed tijdens onderbreking van behandeling voor chirurgische ingrepen of acute ernstige medische ziekte