Diabetes in remissie

Diabetes in remissie

Welke evidence-based interventies zijn beschikbaar om remissie van type 2 diabetes te bereiken en te behouden?

• (1) Bariatrische chirurgie
  
  
  • er zijn verschillende remissiepercentages gerapporteerd, afhankelijk van de gebruikte procedure, criteria voor het definiëren van remissie en andere factoren (1)
  • een internationale consensusverklaring onderschreven door 45 internationale diabetesverenigingen, waaronder Diabetes UK en de ADA, meldde dat remissie van type 2 diabetes optreedt bij ongeveer 30-63% van de mensen na chirurgie (2,3)
    • de mediane diabetesvrije jaren voor mensen met type 2-diabetes die een chirurgische ingreep ondergaan is ongeveer acht jaar, afhankelijk van de ingreep, en de beschikbare gegevens wijzen op een erosie van de remissie in de loop van de tijd
    • de beschikbare gegevens suggereren dat de diabetesremissie in de loop van de tijd afneemt: 35-50% of meer van de patiënten die aanvankelijk remissie van diabetes bereiken, krijgen uiteindelijk een recidief.
    • de mediane ziektevrije periode onder dergelijke personen met een Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is 8,3 jaar
    • met of zonder terugval van diabetes, behoudt de grote meerderheid van de patiënten die een operatie ondergaan een aanzienlijke verbetering van de glykemische controle ten opzichte van de uitgangswaarde gedurende ten minste 5 tot 15 jaar
      
      
  • een cohort van 217 patiënten met T2DM die tussen 2004 en 2007 bariatrische chirurgie ondergingen en minstens 5 jaar follow-up hadden, werd beoordeeld. Volledige remissie werd gedefinieerd als geglyceerd hemoglobine (A1C) minder dan 6% (42 mmol/l) en nuchtere bloedglucose (FBG) minder dan 100 mg/dL (5,5 mmol/l) zonder diabetesmedicatie (4)
    
    • toonde aan dat 24% van alle patiënten en 31% van de gastric bypass patiënten een volledige remissie op lange termijn bereikten met een A1C lager dan 6,0% en dat 27% van de gastric bypass patiënten dit niveau van glykemische controle zonder medicatie langer dan 5 jaar volhield.
    • zoals gezien in andere onderzoeken toonde dit onderzoek aan dat (Roux en Y gastric bypass) RYGB op lange termijn een hoger percentage diabetesremissie had dan restrictieve procedures.
• (2) De introductie van korte termijn grote calorievermindering, met volledige vervanging van het dieet en een stapsgewijze herintroductie van voedsel - Het is duidelijk dat significant gewichtsverlies een eerste vereiste is voor het bereiken van remissie van type 2 diabetes, maar een kortere diabetesduur is ook een belangrijke factor voor succesvol herstel van de resterende bètacelfunctie (1).
  
  
  • remissie door leefstijlinterventies waarschijnlijker is bij mensen bij wie de diagnose type 2 diabetes net gesteld is en bij mensen met een lager baseline HbA1 c (3,5)
  • Zeer Caloriearm Dieet of VLCD (800 calorieën/dag)
    • bewijs voor het bereiken van remissie is gebaseerd op de DiRECT onderzoek dat in 2017 werd gepubliceerd
      • in dit onderzoek bereikte 46% van de mensen die een 800 calorieën zeer laag caloriedieet volgden remissie na één jaar en 36% bleef in remissie na 2 jaar
      • bijna 86% van de mensen die meer dan 15 kg waren afgevallen, was na één jaar in remissie -- gewichtsverlies was de grootste voorspeller van "remissie" van diabetes in deze studie
        • remissie varieerde met gewichtsverlies in de gehele onderzoekspopulatie, met het bereiken van remissie bij geen van de 76 deelnemers die in gewicht toenamen, zes (7%) van de 89 deelnemers die 0-5 kg gewichtsverlies behielden, 19 (34%) van de 56 deelnemers met 5-10 kg verlies, 16 (57%) van de 28 deelnemers met 10-15 kg verlies, en 31 (86%) van de 36 deelnemers die 15 kg of meer verloren.

Waarom is dit belangrijk om (1):

• ontwikkeling of progressie van microvasculaire complicaties is onwaarschijnlijk onder de drempel voor het stellen van de diagnose diabetes, en dit was zelfs een belangrijk onderdeel van de oorspronkelijke redenering van de ADA en de WHO om dit diagnostische criterium aan te nemen
• het macrovasculaire risico sterk afneemt door gewichtsverlies, zoals blijkt uit het feit dat het cardiovasculaire risico over 10 jaar (QRISK) afneemt van 23% naar 7% na 6 maanden stabiel gewicht na een dieet-geïnduceerde remissie van type 2 diabetes
• deze opmerkelijke gezondheidswinst wordt verklaard door de verbetering van de lipidenstatus, de gemiddelde bloeddruk en het gewicht
• zowel het microvasculaire als het macrovasculaire risico blijkt sterk af te nemen na remissie door bariatrische chirurgie, en microvasculaire complicaties nemen af na pancreastransplantatie

Definitie van diabetes in remissie:

• Type 2 Diabetes Remissie kan worden bevestigd als een persoon alle volgende criteria heeft bereikt (1):
  i) Gewichtsverlies
• ii) nuchtere plasmaglucose of HbA1c onder de diagnostische WHO-drempel (<7mmol/l of <48mmol/mol) bij twee gelegenheden met een tussenpoos van ten minste 6 maanden
• iii) het bereiken van deze glykemische parameters na volledige stopzetting van glucoseverlagende therapieën

Remissie is echter een veranderlijke toestand en terugval kan onder verschillende omstandigheden optreden, vooral als het gewicht weer toeneemt. Patiënten moeten ten minste jaarlijks regelmatig gecontroleerd blijven worden.

Gedeeltelijke remissie van type 2 diabetes:

• zijn verschillende definities van gedeeltelijke remissie, waaronder die in dit artikel: https://www.bmj.com/content/358/bmj.j4030/rr-0
• is significant voordeel voor de patiënt, zelfs als er geen volledige remissie wordt bereikt.

ADA heeft eerder (5) de termen voorgesteld:

• Gedeeltelijke remissie: d.w.z. terugkeer van de glykemie onder de diagnostische drempel voor type 2 diabetes gedurende ten minste één jaar
• volledige remissie, waarbij de glucosetolerantie ten minste gedurende één jaar normaal is
• in beide scenario's moeten deze drempels worden bereikt zonder dat farmacologische behandelingen nodig zijn.

ABCD en PCDS raden ten zeerste aan om in de klinische praktijk geen klinische codes "diabetes opgelost" te gebruiken, maar bij voorkeur codes "diabetes in remissie".

Referentie:

• https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/ABCD-and-PCDS-final-statement-3March2019.pdf
• Rubino F et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations, Diabetes Care 2016 Jun; 39(6): 861-877.
• De North West London Health and Care Partnership. Richtlijnen voor diabetes voor Noordwest-Londen (geraadpleegd op 16/6/2020).
• Brethauer SA et al. Kan diabetes chirurgisch worden genezen? Metabole effecten op lange termijn van bariatrische chirurgie bij obese patiënten met diabetes mellitus type 2. Ann Surg. 2013 Oct;258(4):628-36; discussion 636-7.
• Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, Ceriello A, Del Prato S, Inzucchi SE, et al. Hoe definiëren we genezing van diabetes? Diabetes Care. 2009;32(11):2133-5.