Monitoring van ACE-remmers in de eerstelijnsgezondheidszorg

Initiatie en controle

• Controleer de baseline bloedchemie. (bijv. serumcreatinine, ureum, kalium, natrium en eGFR) en bloeddruk (BP).
• Stop kaliumsupplementen/kaliumsparende diuretica (met uitzondering van aldosteronantagonisten) en controleer de noodzaak van gelijktijdige nefrotoxische geneesmiddelen zoals NSAID's.
• Herzie de dosis diuretica tot het minimum dat nodig is om het oedeem onder controle te houden.
• Begin met de laagst aanbevolen dosis ACEI en titreer zoals hieronder wordt voorgesteld. Streef naar de streefdosis, zo niet, de maximaal getolereerde dosis. Een beetje ACEI is beter dan geen ACEI

Dosis titratie

• Bloeddruk en bloedchemie (bijv. serumcreatinine, ureum, kalium, natrium en eGFR) moeten binnen twee weken na aanvang en bij elke dosisverandering gecontroleerd worden. Hercontrole op 1, 3 en 6 maanden na het bereiken van de onderhoudsdosis, daarna ten minste 6 maandelijks. Frequentere controles kunnen nodig zijn, vooral als patiënten gecombineerde loop- en thiazidediuretica krijgen of aldosteronantagonisten gebruiken. Dosis verlagen/stoppen volgens 'verslechtering nierfunctie' en 'symptomatische hypotensie'.
• ACEI dosis moet worden verdubbeld met niet minder dan 2 wekelijkse intervallen (indien geschikt) - kleinere dosisverhogingen kunnen klinisch geschikter zijn voor bepaalde patiënten.

• Ramipril en lisinopril zijn de ACEI's van keuze voor hartfalen, maar bij sommige patiënten is titratie van de bestaande ACEI-therapie nodig.
• NICE adviseert dat ACEI (of ARB's) gestart moeten worden onder toezicht van een specialist bij patiënten met een plasmacreatinineconcentratie boven 150 µmol/L.
  
  
• bij welke mate van verslechtering van de GFR of stijging van de creatinineconcentratie specialistisch advies moet worden gezocht:
  • aanbevolen wordt om een specialist te raadplegen als de serumcreatinineconcentratie van een patiënt met 30% stijgt of als de geschatte GFR met 20% daalt als duidelijk gevolg van ACEI/ARB-gebruik (2).
  • NICE heeft met betrekking tot het gebruik van ACE-remmers bij CKD het volgende verklaard
    • stop met renine-angiotensine antagonisten als de serumkaliumconcentratie stijgt tot 6,0 mmol/liter of meer en andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze hyperkaliëmie bevorderen, zijn gestaakt
    • na de introductie of dosisverhoging van antagonisten tegen het renine-angiotensinesysteem, de dosis niet wijzigen als de daling van de GFR ten opzichte van de uitgangswaarde minder dan 25% is of als de stijging van de serumcreatinine ten opzichte van de uitgangswaarde minder dan 30% is
    • als er sprake is van een afname van de eGFR of een toename van de serumcreatinine na het starten of verhogen van de dosis van de antagonisten tegen het renine-angiotensinesysteem, maar deze afname minder is dan 25% (eGFR) of 30% (serumcreatinine) ten opzichte van de uitgangswaarde, de test binnen 1-2 weken herhalen. Wijzig de dosis van de renine-angiotensine antagonist niet als de verandering in eGFR minder is dan 25% of de verandering in serumcreatinine minder is dan 30%.
• Wijziging van de behandeling is ook geïndiceerd als
  • serumkalium >= 5,5 mmol/l
  • symptomatische hypotensie (een gedocumenteerde bloeddrukdaling met zwakte of duizeligheid)

Referentie:

1. NHS - South London Cardiovascular and Stroke Network (geraadpleegd op 13 mei 2014). ACE-remmers voorschrijven aan patiënten met hartfalen door linkerventrikeldisfunctie
2. De Renal Association (mei 2006).UK CKD-richtlijnen
3. NICE (2010). Chronisch hartfalen Behandeling van chronisch hartfalen bij volwassenen in de eerste- en tweedelijnszorg.
4. NICE (juli 2014). Chronische nieraandoeningen Vroegtijdige identificatie en beheer van chronische nieraandoeningen bij volwassenen in de eerste- en tweedelijnszorg.