Richtlijn voor ACE-remmers (ACEI) in de eerstelijnszorg

Dit gedeelte van de databank biedt een korte leidraad met betrekking tot het gebruik van ACE-remmers (in het bijzonder met betrekking tot het gebruik bij hartfalen).

Uit klinisch onderzoek blijkt dat patiënten met hartfalen als gevolg van linkerventrikeldisfunctie een verbetering van de symptoomcontrole en een vermindering van de morbiditeit en mortaliteit vertonen wanneer ze worden behandeld met een ACE-remmer (ACEI). Daarom moeten alle patiënten bij wie hartfalen wordt vastgesteld als gevolg van linkerventrikel systolische disfunctie (ejectiefractie <=40%) in aanmerking komen voor een ACEI.

Contra-indicaties zijn onder meer:

• hemodynamisch relevante bilaterale stenose van de nierslagader
• Nierslagaderstenose in één functionerende nier
• Aorta- of mitralisklepstenose of uitstroomobstructie - behalve onder toezicht van een specialist
• Bekende overgevoeligheid voor ACEI of hulpstoffen of voor een andere ACEI
• Geschiedenis van angio-oedeem door welke oorzaak dan ook
• Zwangerschap
• Baseline kalium > 5,5 mmol/L

Voorzorgsmaatregelen omvatten:

• Symptomatische of ernstige asymptomatische hypotensie (systolische bloeddruk (BP) < 90mmHg)
• Patiënten met een gedocumenteerde intolerantie voor ACEI vanwege symptomatische hypotensie - overweeg opnieuw een langer werkende ACEI (zoals ramipril) te gebruiken.
• Patiënten met een hoge dosis diuretica (d.w.z. furosemide > 80 mg per dag) - verhoogd risico op hypotensie en nierdisfunctie
• Borstvoeding - vraag advies aan specialist
• Matige tot ernstige nierfunctiestoornis: creatinine > 150ìmol/L of eGFR < 50ml/min. Zie individuele SPC's voor vereisten voor dosisaanpassing
• Baseline kalium > 5 tot 5,5 mmol/l

Vraag voorafgaand aan de start advies aan een specialist

• Hypertrofische cardiomyopathie
• Hyponatriëmie (serum Na <135mmol/L)
• Symptomatische of ernstige asymptomatische hypotensie (systolische bloeddruk <90mmHg)
• Significante nierdisfunctie/renovasculaire aandoening bijv. creatinine > 150 micromol/L of eGFR < 50ml/min of hyperkaliëmie (serum K>5,0mmol/L)
• Renovasculaire aandoening (zowel gediagnosticeerde als ongediagnosticeerde en klinisch stille aandoening) bijv. PAD of ernstige gegeneraliseerde atherosclerose
• Patiënten die dialyse/extracorporale behandelingen ondergaan of die gedesensibiliseerd zijn met wespen- of bijengif

Initiatie en controle

• Controleer de baseline bloedchemie. (bijv. serum creatinine, ureum, kalium, natrium en eGFR) en bloeddruk (BP).
• Stop kaliumsupplementen/kaliumsparende diuretica (met uitzondering van aldosteronantagonisten) en controleer de noodzaak van gelijktijdige nefrotoxische geneesmiddelen zoals NSAID's.
• Herzie de dosis diuretica tot het minimum dat nodig is om het oedeem onder controle te houden.
• Begin met de laagst aanbevolen dosis ACEI en titreer zoals hieronder wordt voorgesteld. Streef naar de streefdosis, zo niet, de maximaal getolereerde dosis. Een beetje ACEI is beter dan geen ACEI

Dosis titratie

• Ramipril en lisinopril zijn de ACEI's van keuze voor hartfalen, maar bij sommige patiënten is titratie van de bestaande ACEI-therapie nodig.

Opmerkingen:

• NICE adviseert om ACEI (of ARB's) te starten onder toezicht van een specialist bij patiënten met een plasmacreatinineconcentratie boven 150 µmol/L
  
  
• bij welk niveau van verslechtering van de GFR of stijging van de creatinineconcentratie moet specialistisch advies worden gezocht:
  • aanbevolen wordt om een specialist te raadplegen als de serumcreatinineconcentratie van een patiënt met 30% stijgt of als de geschatte GFR met 20% daalt als duidelijk gevolg van ACEI/ARB-gebruik.
  • NICE heeft met betrekking tot het gebruik van ACE-remmers bij CKD het volgende verklaard
    • stop renine-angiotensine systeem antagonisten als de serum kalium concentratie stijgt tot 6,0 mmol/liter of meer en andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze hyperkaliëmie bevorderen zijn gestaakt
    • na de introductie of dosisverhoging van antagonisten tegen het renine-angiotensinesysteem, wijzig de dosis niet als de daling van de GFR ten opzichte van de uitgangswaarde voor de behandeling minder dan 25% is of als de stijging van de serumcreatinine ten opzichte van de uitgangswaarde minder dan 30% is
    • als er een afname is van de eGFR of een toename van de serumcreatinine na het starten of verhogen van de dosis van de antagonisten tegen het renine-angiotensinesysteem, maar deze afname is minder dan 25% (eGFR) of 30% (serumcreatinine) van de uitgangswaarde, herhaal de test dan binnen 1-2 weken. Wijzig de dosis van de renine-angiotensine antagonist niet als de verandering in eGFR minder is dan 25% of de verandering in serumcreatinine minder is dan 30%.

Referentie

1. UK Kidney Association. De Britse eCKD-gids. CKD-richtlijnen bijgewerkt 2024
2. NICE. Chronisch hartfalen bij volwassenen: diagnose en beheer. NICE-richtlijn NG106. Gepubliceerd september 2018, laatst herzien april 2023
3. NICE. Chronische nierziekte: beoordeling en beheer. NICE-richtlijn NG203. Gepubliceerd augustus 2021, laatst bijgewerkt november 2021