ACE-remmers en verhoogde creatinine bij chronische nierziekte (CKD)

• De BHS-richtlijnen adviseren om ACEI's en ARB's met voorzichtigheid en op advies van een specialist te gebruiken bij "nierinsufficiëntie".
  
• In eerdere NICE-richtlijnen werd geadviseerd om ACEI's (of ARB's) onder specialistisch toezicht te starten bij patiënten met een plasmacreatinineconcentratie hoger dan 150 µmol/L - dit is echter niet opgenomen in de huidige richtlijn (2).
  
• het risico bestaat dat deze geneesmiddelen acuut nierfalen kunnen veroorzaken als gevolg van niet herkende bilaterale kritieke niervasculaire aandoeningen, door onderbreking van de intrarenale productie van angiotensine II die normaal gesproken de GFR op peil houdt bij verminderde nierperfusie
  
• zelfs als er geen sprake is van atherosclerotische stenose van de nierslagaders, kunnen antihypertensiva een verlaging van de GFR veroorzaken door de nierperfusie te verminderen; dit is met name waarschijnlijk als er sprake is van een nieraandoening die de autoregulatie van de nierdoorbloeding beïnvloedt
  
• bij welk niveau van verslechtering van de GFR of stijging van de creatinineconcentratie moet specialistisch advies worden ingewonnen:
  • aanbevolen wordt om een specialist te raadplegen als de serumcreatinineconcentratie van een patiënt met 30% stijgt of als de geschatte GFR met 20% daalt als duidelijk gevolg van ACEI/ARB-gebruik (1)
  • stoppen met renine-angiotensine antagonisten als de serumkaliumconcentratie stijgt tot 6,0 mmol/liter of meer en andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze hyperkaliëmie bevorderen, zijn gestaakt
  • na de introductie of dosisverhoging van antagonisten tegen het renine-angiotensinesysteem, wijzig de dosis niet als de daling van de GFR ten opzichte van de uitgangswaarde voor de behandeling minder dan 25% is of als de stijging van de serumcreatinine ten opzichte van de uitgangswaarde minder dan 30% is
  • als er een afname is van de eGFR of een toename van de serumcreatinine na het starten of verhogen van de dosis van de antagonisten tegen het renine-angiotensinesysteem, maar deze afname is minder dan 25% (eGFR) of 30% (serumcreatinine) van de uitgangswaarde, herhaal de test dan binnen 1-2 weken. Wijzig de dosis van de renine-angiotensine antagonist niet als de verandering in eGFR minder is dan 25% of de verandering in serumcreatinine minder is dan 30%.
  • Als de verandering in eGFR 25% of meer is, of de verandering in serumcreatinine 30% of meer is:
    • onderzoek andere oorzaken van een verslechtering van de nierfunctie, zoals volumedepletie of gelijktijdige medicatie (bijvoorbeeld NSAID's)
    • als er geen andere oorzaak voor de verslechtering van de nierfunctie wordt gevonden, de renine-angiotensine antagonist stoppen of de dosis verlagen tot een eerder getolereerde lagere dosis en zo nodig een alternatieve antihypertensieve medicatie toevoegen
      
      
• Uit onderzoek is gebleken dat bij patiënten met gevorderde en progressieve chronische nierziekte, het staken van RAS-remmers niet geassocieerd was met een significant verschil tussen groepen in de snelheid van afname van de eGFR op de lange termijn (3)

Referentie:

1. UK eCKD Guide. Februari 2024.
2. NICE. Chronische nierziekte: beoordeling en beheer. NICE-richtlijn NG203. Gepubliceerd augustus 2021, laatst herzien september 2024.
3. Bhandari S et al. Renin-Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease. NEJM 3 november 2022; DOI: 10.1056/NEJMoa2210639.