Behandeling

Deskundig advies inwinnen. (1,2,3)

Milde pancreatitispatiënten kunnen ambulante zorg krijgen, maar de meerderheid moet in het ziekenhuis worden opgenomen voor ondersteunende therapie en optimale behandeling. Patiënten met ernstige acute pancreatitis moeten worden behandeld op een afdeling voor intensieve zorg of intensieve therapie met volledige monitoring en systeemondersteuning.

De initiële behandeling is voornamelijk ondersteunend en omvat vroegtijdige vloeistofreanimatie, pijnstilling en voedingsondersteuning.

• Gedurende de eerste 24 uur worden bloeddruk, urinevolume, polsslag en ademhaling ieder uur gecontroleerd en temperatuur en bloedglucose 4-6 uur.
• vochtmanagement
  • Ringer's lactaat wordt aanbevolen door de International Association of Pancreatology, terwijl Hartmann's oplossing een alternatief is dat veel gebruikt wordt in het VK.
  • De consensus is dat 2,5-4 liter in 24 uur nodig is om het circulerend volume en de urineproductie te herstellen, maar de snelheid van vloeistofvervanging moet worden bepaald door de klinische respons.
  • de respons op vloeistofresuscitatie wordt gecontroleerd aan de hand van vitale functies en urineproductie
    • om een urineproductie van ≥0,5 ml/kg/uur en een streefhartfrequentie <120/min te bereiken en de hematocriet tussen 35% en 44% te houden.
  • Daarnaast moeten patiënten die vloeistof resuscitatie krijgen
    • moet het hoofdeinde van het bed omhoog staan
    • continue pulsoximetrie ondergaan
    • aanvullende zuurstof krijgen - het is aangetoond dat dit het sterftecijfer met meer dan de helft vermindert bij patiënten ouder dan 60 jaar
      
      
• analgesie
  • het is belangrijk om adequate pijnstilling te geven omdat de ademhalingsfunctie kan worden belemmerd door beperking van de buikwandbeweging (als gevolg van buikpijn)
  • van oudsher worden opioïden gebruikt om analgesie te geven
    • Van morfine is bekend dat het hypertensie van de sluitspier van Oddi kan veroorzaken en daardoor acute pancreatitis kan verergeren. Er is weinig goed bewijs dat dit klinisch significant is.
      
      
• voedingsondersteuning
  • In het ziekenhuis opgenomen patiënten krijgen meestal darmrust.
    • laboratorium- en klinische observaties ondersteunen deze aanbeveling niet
    • meerdere onderzoeken hebben gerapporteerd dat
      • darmrust wordt geassocieerd met atrofie van het darmslijmvlies en een toename van infectieuze complicaties door translocatie van bacteriën uit de darm
      • vroegtijdige orale voeding leidt tot een korter verblijf in het ziekenhuis, minder infectieuze complicaties, minder morbiditeit en minder mortaliteit
        
        
  • bij milde pancreatitis
    • enterale sondevoeding biedt geen voordelen bij patiënten met milde pancreatitis dus als er geen sprake is van misselijkheid en braken en als de buikpijn is verdwenen, kan met orale voeding worden begonnen
      • hoef niet te beginnen met heldere vloeistoffen en verhoog stapsgewijs,
      • kan worden begonnen met een laag-residu, vetarm, zacht dieet als de patiënt beter lijkt te worden.
    • drie gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat bij milde pancreatitis de kans op complicaties niet toeneemt door vroegtijdige orale voeding.
      
      
  • bij ernstige pancreatitis
    • enterale voeding wordt aanbevolen boven totale parenterale voeding om lokale en systemische infectieuze complicaties te voorkomen
      • er is geen sluitend bewijs dat het gebruik van enterale voeding bij alle patiënten met ernstige acute pancreatitis ondersteunt, maar als voedingsondersteuning nodig is, moet de enterale route worden gebruikt als dat kan worden verdragen
      • de meeste specialistische afdelingen in het Verenigd Koninkrijk vermijden enterale voeding in een vroeg stadium en staan orale inname toe naarmate dit wordt verdragen.
    • nasogastrische route wordt door ten minste 80% van de patiënten verdragen
      • nasogastrische en naso-jejunale voeding hebben een vergelijkbaar veiligheids- en doeltreffendheidsprofiel
    • er is geen specifiek enteraal voedingssupplement of immuno-voedingsformule dat enig voordeel had op de uitkomst van ernstige acute pancreatitis.
    • parenterale voeding moet worden vermeden, tenzij de enterale route niet beschikbaar is, niet wordt verdragen of niet aan de caloriebehoeften voldoet.

* het gebruik van kunstmatige voeding versus geen voeding bij acute pancreatitis is een controversieel onderwerp en deskundig advies moet worden geraadpleegd.


De rol van antibiotica bij acute pancreatitis

• er zijn geen aanwijzingen voor het gebruik van profylactische antibiotica om infectie van necrose of overlijden te voorkomen
• infecties buiten de pancreas, zoals cholangitis, katheterinfecties, bacteriëmie, urineweginfecties en longontsteking moeten met antibiotica worden behandeld
• het gebruik van antibiotica bij patiënten met steriele necrose om de ontwikkeling van geïnfecteerde necrose te voorkomen, wordt niet aanbevolen
• bij patiënten met geïnfecteerde necrose (patiënten met pancreatische of extra-pancreatische necrose die verslechteren of geen verbetering vertonen na 7-10 dagen ziekenhuisopname)
  • de behandeling met antibiotica moet gebaseerd zijn op de gevoeligheid van gekweekte organismen, indien beschikbaar, of empirisch gebruik van antibiotica na het verkrijgen van de nodige kweken voor infectieuze agentia
  • antibiotica waarvan bekend is dat ze pancreasnecrose kunnen penetreren, zoals carbapenems, quinolonen en metronidazol, kunnen nuttig zijn om interventie uit te stellen of soms helemaal te vermijden, waardoor de morbiditeit en mortaliteit afnemen.

Chirurgische behandeling bij acute pancreatitis:

• ERCP
  • vroegtijdige endoscopische retrograde cholangiopancreatografie moet worden overwogen bij patiënten met gelijktijdig bestaande cholangitis of obstructie van de galwegen.
  • In een Cochrane-review over het routinematig gebruik van vroege endoscopische retrograde cholangiopancreatografie bij patiënten met acute pancreatitis door galsteen (ongeacht de voorspelde ernst) werd geen bewijs gevonden dat dit van invloed is op de mortaliteit en lokale of systemische complicaties.
• cholecystectomie
  • cholecystectomie voor galstenen wordt idealiter uitgevoerd tijdens de indexopname met acute pancreatitis, nadat de eerste symptomen zijn verdwenen.
    • Vroegtijdige cholecystectomie verhoogt het risico op secundaire complicaties niet.
    • de aanbevolen tijdslimiet tussen presentatie en operatie is arbitrair, maar hoe korter het interval, hoe lager het risico.
  • bij patiënten die een ernstige aanval doormaken of bij wie sprake is van voortdurende intra-abdominale ontstekingsveranderingen, moet cholecystectomie waarschijnlijk ten minste zes weken na ontslag uit het ziekenhuis worden uitgesteld totdat de actieve ontsteking is verdwenen.
• percutane aspiratie of chirurgisch debridement (necrosectomie)
  • bij patiënten met ernstige pancreatitis en geïnfecteerde necrose of hardnekkige vochtophopingen is een ingreep nodig om alle holtes met necrotisch materiaal volledig te debrideren / drainage van de vochtophoping in de pancreas.
  • een stapsgewijze benadering wordt aanbevolen met percutane drainage als eerste stap, gevolgd door minimaal invasieve chirurgische necrosectomie indien nodig
  • bij stabiele patiënten moet drainage bij voorkeur 3-5 weken worden uitgesteld om de ontwikkeling van een fibreuze wand rond de necrose mogelijk te maken (walled-off necrose)

Referentie

1. NICE. Pancreatitis. NICE-richtlijn NG104. Gepubliceerd in september 2018, laatst bijgewerkt in december 2020
2. Werkgroep IAP/APA richtlijnen acute pancreatitis. IAP/APA evidence-based richtlijnen voor de behandeling van acute pancreatitis. Pancreatologie. 2013 Jul-Aug;13(4 suppl 2):e1-15.
3. Crockett SD, Wani S, Gardner TB, et al. American Gastroenterological Association Institute guideline on initial management of acute pancreatitis. Gastroenterology. 2018 Mar;154(4):1096-101.