Azathioprine bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Azathioprine:

• kan worden gebruikt bij patiënten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa die afhankelijk zijn van steroïden of resistent zijn tegen steroïden.
• dit is een zeer effectief, veilig en goed verdragen geneesmiddel zonder duidelijk geassocieerd risico op kanker
• kan ook nuttig zijn bij fistulerende ziekte van Crohn
• remt de DNA-synthese en de proliferatie van lymfocyten
• azathioprine werkt traag en vereist een voortdurende steroïdenbehandeling gedurende 8-12 weken
• de belangrijkste bijwerkingen van azathioprine zijn idiosyncratische acute pancreatitis en beenmergsuppressie

NICE stelt met betrekking tot het gebruik van azathioprine bij de ziekte van Crohn:

• aanvullende therapie om remissie te induceren bij de ziekte van Crohn
  • azathioprine of mercaptopurine moet worden overwogen als add-on op een conventioneel glucocorticosteroïd of budesonide om remissie van de ziekte van Crohn te induceren als:
    • er twee of meer inflammatoire exacerbaties zijn in een periode van 12 maanden,
    • of als de dosis glucocorticosteroïd niet kan worden afgebouwd.
      
    • de activiteit van thiopurinemethyltransferase (TPMT) moet worden beoordeeld voordat azathioprine of mercaptopurine wordt aangeboden
      • bied geen azathioprine of mercaptopurine aan als de TPMT-activiteit deficiënt is (zeer laag of afwezig). Overweeg azathioprine of mercaptopurine in een lagere dosis als de TPMT-activiteit lager is dan normaal maar niet deficiënt (volgens lokale laboratoriumreferentiewaarden).
• onderhoudsbehandeling voor degenen die voor deze optie kiezen
  • azathioprine of mercaptopurine
    • moet worden aangeboden als monotherapie om remissie te handhaven wanneer eerder gebruikt met een conventioneel glucocorticosteroïd of budesonide om remissie te induceren
      • azathioprine of mercaptopurine moet worden overwogen om remissie te handhaven bij mensen die deze geneesmiddelen nog niet eerder hebben gekregen (met name bij mensen met ongunstige prognostische factoren zoals een vroege leeftijd van begin, perianale ziekte, glucocorticosteroïdgebruik bij presentatie en ernstige presentaties).
    • overweeg methotrexaat alleen om remissie te behouden bij mensen die:
      • methotrexaat nodig hadden om remissie te induceren, of
      • azathioprine ofmercaptopurine hebben geprobeerd maar niet verdroegen voor onderhoud of
      • contra-indicaties hebben voor azathioprine of mercaptopurine (bijvoorbeeld deficiënte TPMT-activiteit of eerdere episoden van pancreatitis)
    • geen conventioneel glucocorticosteroïd of budesonide aanbieden om remissie te handhaven
  • Behoud van remissie bij de ziekte van Crohn na chirurgie
    • azathioprine of mercaptopurine moet worden overwogen om remissie te behouden na chirurgie bij mensen met ongunstige prognostische factoren zoals:
      • meer dan één resectie, of
      • eerder gecompliceerde of invaliderende ziekte (bijvoorbeeld abces, betrokkenheid van aangrenzende structuren, fistelvorming of penetrerende ziekte)
    • overweeg behandeling met 5-ASA om remissie na chirurgie te behouden.
    • bied geen budesonide of enterale voeding aan om de remissie na de operatie te behouden

Opmerkingen:

• de toxiciteit van azathioprine (en 6-mercaptopurine) wordt verhoogd met allopurinol, dat xanthine oxidase remt, het enzym dat verantwoordelijk is voor hun metabolisme
• het begin van de werking van immunomodulatoren (zoals azathioprine) wordt verlengd, waarbij de klinische respons soms wel vier maanden wordt uitgesteld
  • Daarom worden vaak andere therapieën voorgeschreven totdat de voordelen duidelijk worden.

Bepaalde virussen kunnen fataal zijn voor patiënten die azathioprine gebruiken, vanwege de immunosuppressieve effecten van het medicijn. Eerdere blootstelling aan veelvoorkomende virussen, zoals varicella zoster (waterpokken), kan worden gecontroleerd door antilichaamtests voorafgaand aan de start van azathioprine. (2)

Referenties

1. NICE. Ziekte van Crohn: behandeling. NICE-richtlijn NG129. Gepubliceerd mei 2019
2. Bermejo F, Aguas M, Chaparro M, et al; en representación de GETECCU. Aanbevelingen van de Spaanse Werkgroep Ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa (GETECCU) over het gebruik van thiopurines bij inflammatoire darmziekten. Gastroenterol Hepatol. 2018 Mar;41(3):205-21.