Behandeling van hepatische encefalopathie

Deskundig advies inwinnen. De behandeling van hepatische encefalopathie bestaat over het algemeen uit ondersteunende zorg en ammoniakverlagende therapie, en ondersteunende zorg is een cruciaal onderdeel van de behandeling.

Disachariden, zoals lactulose en lactitol, en antibiotica, zoals rifaximin, zijn belangrijke onderdelen van de ammoniakverlagende therapie.

De behandeling van HE verschilt afhankelijk van het type en de ernst ervan.

• Patiënten met verborgen HE hebben meestal geen behandeling nodig, behalve in gevallen waarin men denkt dat de aandoening de kwaliteit van leven negatief beïnvloedt.
• zodra graad 3 of 4 encefalopathie zich ontwikkelt, is er een hoog risico op cerebraal oedeem en multiorganaal falen.

Adequate behandeling van openlijke HE zal resulteren in kortere episodes en zal ook verdere episodes voorkomen.

De primaire doelstellingen van de behandeling zijn (1)

• Ondersteunende zorg bieden
• Andere oorzaken van veranderde mentale status uitsluiten
• Preventieve factoren identificeren en corrigeren
• De stikstofbelasting vanuit de darm verminderen
• Beoordeel de behoefte aan langdurige therapie.
• De eerste stap in de behandeling van acute patiënten is het aanpakken van onderliggende oorzaken van encefalopathie - zoals hypoglykemie, hypoxie, bloeding, sepsis, medicijntoxiciteit of elektrolytstoornissen moeten worden gecorrigeerd. (1)

Voeding:

• Bij patiënten met hepatische encefalopathie mag de eiwitinname niet beperkt worden. Eén gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek vond geen verhoogd risico op HE met een normaal eiwitdieet in vergelijking met een eiwitarm dieet (2), en eiwitondervoeding kan bijdragen aan sarcopenie, waardoor de aandoening mogelijk verergert.
• De International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism beveelt aan om 1,2-1,5 g/kg eiwit te geven in kleine maaltijden verdeeld over de dag, met 's avonds laat een snack van complexe koolhydraten.
• nasogastrische sondevoeding moet worden overwogen als bovenstaande voedingsdoelstelling niet kan worden bereikt

Niet-opneembare disachariden en probiotica

• Lactulose (een niet-opneembare disacharide) helpt bij het verlagen van de pH en de uitscheiding van ammoniak, evenals het gebruik van ammoniak in het metabolisme van darmbacteriën (3)
  • In de EASL-AASLD-richtlijnen wordt aanbevolen om lactulose als eerstelijnsmiddel te gebruiken bij de behandeling van openlijke HE en daarna door te gaan om verdere episodes te voorkomen (3)
  • doorgaans wordt lactulose toegediend in een dosis van 20 tot 30 gram, 2 tot 4 keer per dag, om dagelijks ten minste 2 tot 3 zachte ontlasting te krijgen. In gevallen waar orale toediening niet mogelijk is, kan lactulose als klysma worden toegediend.
  • Bij ongeveer 70% tot 80% van de patiënten met hepatische encefalopathie treedt verbetering op bij behandeling met lactulose (4)
• probiotische therapie
  • heeft aangetoond dat het openlijke hepatische encefalopathie vermindert
  • kan worden gegeven als yoghurtdrankjes of tabletten, gewoonlijk met Lactobacillus rhamnosus en Saccharomyces boulardii
• polyethyleenglycol
  • is even effectief gebleken als, en mogelijk superieur aan, lactulose voor wat betreft de snelheid waarmee hepatische encefalopathie oplost en vermindering van de verblijfsduur in het ziekenhuis (5)

Neomycine en rifaximin

• neomycine
  • was het eerste antibioticum dat op grote schaal werd gebruikt bij HE
  • wordt in de klinische praktijk niet routinematig gebruikt vanwege de aanzienlijke toxiciteit die gepaard gaat met langdurig gebruik.
• rifaximin (6)
  • wordt binnen de handelsvergunning aanbevolen als een optie voor het verminderen van de herhaling van episoden van openlijke hepatische encefalopathie bij mensen van 18 jaar of ouder
  • een halfsynthetisch derivaat van het antibioticum rifamycine
  • één systematische review en meta-analyse meldden dat rifaximin een gunstig effect heeft op de mortaliteit en het volledig herstel van HE in vergelijking met placebo, niet-opneembare disachariden of andere antibiotica (7)
  • vermindert de intestinale productie en absorptie van ammoniak, waarvan wordt aangenomen dat het verantwoordelijk is voor de neurocognitieve symptomen van hepatische encefalopathie, waardoor de herhaling van acute episoden wordt vertraagd (1,2)
  • rifaximin wordt aanbevolen door het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) als een optie voor het verminderen van de herhaling van episodes van openlijke hepatische encefalopathie bij mensen van 18 jaar of ouder (6)

Sedatie moet worden vermeden zodat er geen maskering van het bewustzijnsniveau optreedt.

Geschikte kandidaten moeten worden doorverwezen naar levertransplantatiecentra voor evaluatie na een eerste episode van HE, en mensen met leverziekte in het eindstadium en terugkerende of aanhoudende HE die niet reageren op andere behandelingen, moeten worden overwogen voor transplantatie. (3)

Referenties:

1. Bajaj JS, O'Leary JG, Lai JC, et al. Acute-on-chronic liver failure clinical guidelines. Am J Gastroenterol. 2022 Feb 1;117(2):225-52.
2. Córdoba J, López-Hellín J, Planas M, et al. Normaal eiwitdieet voor episodische leverencefalopathie: resultaten van een gerandomiseerde studie. J Hepatol. 2004 Jul;41(1):38-43.
3. Europese Vereniging voor de Studie van de Lever. EASL klinische praktijkrichtlijnen voor de behandeling van hepatische encefalopathie. J Hepatol. 2022 Sep;77(3):807-24.
4. Sharma P, Sharma BC. Disachariden in de behandeling van hepatische encefalopathie. Metab Brain Dis. 2013 Jun;28(2):313-20.
5. Hoilat G et al. Polyethyleenglycol versus lactulose bij de behandeling van hepatische encefalopathie: een systematische review en meta-analyse. BMJ Open Gastroenterologie 2021. Vol.8, Issue1.
6. NICE (maart 2015). Rifaximin voor het voorkomen van episoden van openlijke hepatische encefalopathie.
7. Kimer N, Krag A, Møller S, et al. Systematic review with meta-analysis: the effects of rifaximin in hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Jul;40(2):123-32.