Acute behandeling van gastro-intestinale bloedingen

Vraag deskundig advies en raadpleeg lokale richtlijnen.

Risicobeoordeling

• De volgende formele risicobeoordelingsscores moeten worden gebruikt voor alle patiënten met acute bovenste gastro-intestinale bloedingen:
  • de Blatchford score bij de eerste beoordeling,
  • en de volledige Rockall-score na endoscopie
• Als de Blatchford-score vóór endoscopie 0 is, overweeg dan vervroegd ontslag.

Timing van endoscopie

• onstabiele patiënten met ernstige acute bovenste gastro-intestinale bloedingen moeten onmiddellijk na reanimatie een endoscopie aangeboden krijgen
• alle andere patiënten met een maag-darmbloeding moet binnen 24 uur na opname een endoscopie worden aangeboden.

Reanimatie en eerste behandeling

• Transfundeer patiënten met een massale bloeding met bloed, bloedplaatjes en stollingsfactoren in overeenstemming met lokale protocollen voor de behandeling van massale bloedingen.
  • baseer beslissingen over bloedtransfusie op het volledige klinische beeld, waarbij wordt erkend dat te veel transfusie even schadelijk kan zijn als te weinig transfusie
    
    
• geen bloedplaatjestransfusie aanbieden aan patiënten die niet actief bloeden en hemodynamisch stabiel zijn
  
  
• bied bloedplaatjestransfusie aan bij patiënten die actief bloeden en een trombocytentelling hebben van minder dan 50 x 10^9/liter
  
  
• vers ingevroren plasma aan te bieden aan patiënten die een actieve bloeding hebben en een protrombinetijd (of internationale genormaliseerde ratio) of geactiveerde partiële tromboplastinetijd hebben die groter is dan 1,5 maal de normale waarde
  • als het fibrinogeenniveau van een patiënt lager blijft dan 1,5 g/l ondanks het gebruik van vers ingevroren plasma, ook cryoprecipitaat aanbieden
    
    
• protrombinecomplexconcentraat aanbieden aan patiënten die warfarine gebruiken en actief bloeden
  
  
• patiënten die warfarine gebruiken en bij wie de bovenste gastro-intestinale bloeding is gestopt, behandelen volgens de lokale warfarine protocollen
  
  
• gebruik geen recombinant factor Vlla tenzij alle andere methoden hebben gefaald.

Protonpompremmers

• bied geen zuuronderdrukkende medicijnen (protonpompremmers of H2-receptorantagonisten) aan vóór endoscopie aan patiënten met verdenking op niet-variëtale bovenste gastro-intestinale bloedingen
• protonpompremmers aanbieden aan patiënten met een niet-variëctale bovenste gastro-intestinale bloeding en stigmata van een recente bloeding die bij endoscopie worden getoond.

Behandeling van niet-variëtale bloedingen

• adrenaline mag niet worden gebruikt als monotherapie voor de endoscopische behandeling van niet-variëctische bovenste gastro-intestinale bloedingen
• Gebruik voor de endoscopische behandeling van niet-variëctische bovenste gastro-intestinale bloedingen een van de volgende methoden:
  • een mechanische methode (bijvoorbeeld clips) met of zonder adrenaline
  • thermische coagulatie met adrenaline fibrine of
  • trombine met adrenaline
• interventionele radiologie moet worden aangeboden aan instabiele patiënten die opnieuw bloeden na endoscopische behandeling
• dringend doorverwijzen voor chirurgie als interventieradiologie niet onmiddellijk beschikbaar is

Behandeling van varicesbloeding

• terlipressine moet worden aangeboden aan patiënten bij wie een varicesbloeding wordt vermoed. Stop de behandeling nadat definitieve hemostase is bereikt, of na 5 dagen, tenzij er een andere indicatie is voor het gebruik ervan.
• Profylactische antibioticatherapie moet bij de presentatie worden aangeboden aan patiënten met een vermoedelijke of bevestigde varicesbloeding.
• slokdarmvarices
  • gebruik bandligatie bij patiënten met een maag-darmbloeding door slokdarmvarices
  • overweeg transjugulaire intrahepatische portosystemische shunts (TIPS) als bloedingen door oesofageale varices niet onder controle zijn met bandligatie.
• maagvarices
  • endoscopische injectie van N-butyl-2-cyanoacrylaat moet worden aangeboden aan patiënten met bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal door maagvarices.
  • TIPS moet worden aangeboden als bloedingen door maagvarices niet onder controle kunnen worden gebracht door endoscopische injectie van N-butyl-2-cyanoacrylaat.
    
    

Referentie:

1. NICE. Acute bovenste maagdarmbloeding bij 16-plussers: behandeling. Klinische richtlijn CG141. Gepubliceerd in juni 2012, laatst bijgewerkt in augustus 2016.