Beheer

De therapie van GORD kan worden onderverdeeld in: (1)

Dieetmaatregelen:

• ingedikte voeding - nuttig bij het verminderen van regurgitatie en braken bij zuigelingen en kinderen jonger dan 2 jaar, rijst, of maïs kan worden gebruikt als voedingsverdikkingsmiddelen (2)
• regelmatige kleine maaltijden - voor oudere baby's en kinderen (2)
• verwijderen van koemelkeiwit uit het dieet - bij zuigelingen met koemelkeiwitallergie (3)
• NICE schetst een stapsgewijze aanpak (8):
  • gebruik de volgende stapsgewijze aanpak bij zuigelingen die flesvoeding krijgen en vaak last hebben van regurgitatie:
    • bekijk de geschiedenis van de voeding en
    • verminder de voedingsvolumes alleen als deze te hoog zijn voor het gewicht van de zuigeling, vervolgens
    • bied een proef aan met kleinere, frequentere voedingen (met behoud van een geschikte totale dagelijkse hoeveelheid melk) tenzij de voedingen al klein en frequent zijn, dan
    • probeer dan verdikte flesvoeding (bijvoorbeeld met rijstzetmeel, maïszetmeel, johannesbroodpitmeel of johannesbroodpitmeel).

Positionering:

• GOR is minder wanneer het kind in buikligging wordt geplaatst (wanneer het wakker is, vooral tijdens de postprandiale periode) in vergelijking met rugligging (vanwege het verhoogde risico op plotselinge wiegendood wordt rugligging aanbevolen tijdens de slaap) (3)
• Zittende houding kan de intra-abdominale druk verhogen en reflux veroorzaken en moet worden vermeden (2)
• voor kinderen ouder dan 1 jaar kan een zijligging links en een verhoging van het hoofdeinde van het bed gunstig zijn (3)
• NICE stelt dat positiemanagement niet moet worden gebruikt om GOR bij slapende kinderen te behandelen. In overeenstemming met het advies van de NHS moeten zuigelingen op hun rug worden gelegd als ze slapen (8)

Farmacologisch:

• maagzuurremmers (bijv. gaviscon) kunnen geïndiceerd zijn
  • bij zuigelingen die flesvoeding krijgen, als de stap-voor-stap aanpak niet succesvol is (zie hierboven), stoppen met de ingedikte flesvoeding en alginaattherapie aanbieden voor een proefperiode van 1-2 weken. Als de alginaattherapie succesvol is, ga er dan mee door, maar probeer het met tussenpozen te stoppen om te zien of het kind hersteld is.
  • overweeg bij borstgevoede zuigelingen met frequente regurgitatie die gepaard gaat met duidelijke onrust die aanhoudt ondanks een borstvoedingsbeoordeling en advies, alginaattherapie gedurende een proefperiode van 1-2 weken. Als de alginaattherapie succesvol is, ga er dan mee door, maar probeer het met tussenpozen te stoppen om te zien of het kind hersteld is.
    
    
• H2-antagonisten zoals randitidine worden veel gebruikt bij de behandeling van deze aandoening.
  
  • ranitidine is uitgebreid gebruikt bij de behandeling van GORD bij kinderen en heeft een goede veiligheidsreputatie (2). Het is verkrijgbaar als orale oplossing
• omeprazol (5)
  • omeprazol capsules, tabletten en orale suspensie mogen worden gebruikt bij pasgeborenen, maar zijn niet goedgekeurd voor deze leeftijdsgroep
  • omeprazol capsules, tabletten en orale suspensie mogen worden gebruikt bij kinderen zoals hieronder beschreven, hoewel deze situaties als niet-gelicentieerd worden beschouwd:
    • gastro-oesofageale refluxziekte en zuurgerelateerde dyspepsie bij kinderen jonger dan 1 jaar en lichter dan 10 kg voor capsules en tablettenen bij kinderen jonger dan 1 maand voor orale suspensie

• domperidon is gebruikt voor zijn anti-emetische effecten, hoewel het nu niet is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen voor gastro-oesofageale refluxziekte (5)
  
  
• metoclopramide kan enig voordeel hebben ten opzichte van placebo bij de symptomatische behandeling van GORD, maar dat moet worden afgewogen tegen mogelijke bijwerkingen (4)

NICE stelt (8):

• bied geen zuuronderdrukkende medicijnen aan, zoals protonpompremmers (PPI's) of H2-receptorantagonisten (H2RA's), voor de behandeling van openlijke regurgitatie bij zuigelingen en kinderen die optreedt als een geïsoleerd symptoom
  • een 4-weekse proef met een PPI of H2RA overwegen voor kinderen en jongeren met aanhoudend brandend maagzuur, retrosternale pijn of epigastrische pijn
  • beoordeel de reactie op de 4 weken durende proef met een PPI of H2RA, en overweeg verwijzing naar een specialist voor een mogelijke endoscopie als de symptomen
    • niet oplossen of
    • terugkeren na het stoppen van de behandeling
  • PPI- of H2RA-behandeling aanbieden aan zuigelingen, kinderen en jongeren met endoscopie-bewezen refluxoesofagitis, en indien nodig herhalen van endoscopisch onderzoek overwegen als richtlijn voor verdere behandeling
  • bied geen metoclopramide, domperidon of erytromycine aan om GOR of GORD te behandelen zonder advies van een specialist in te winnen en rekening te houden met hun mogelijke bijwerkingen.

Zuigelingen met GORD die niet goed gedijen moeten gedeelde zorg krijgen van de eerste- en tweedelijnszorg.

Chirurgie kan geïndiceerd zijn als er sprake is van groeistoornissen, slokdarmulceratie en terugkerende of aanhoudende aspiratie.

• overweeg fundoplicatie bij zuigelingen, kinderen en jongeren met ernstige, hardnekkige GORD indien (8):
  • adequate medische behandeling geen succes heeft gehad of
  • voedingsregimes om GORD te beheersen onpraktisch blijken te zijn, bijvoorbeeld in het geval van langdurige, continue, verdikte enterale sondevoeding.

Er is een stroomschema voor het beheer van GORD voorgesteld (9):

Afbeelding in modaal venster openen

Afbeelding in modaal venster openen

Doorverwijzing

Afbeelding in modaal venster openen

Opmerkingen:

• De conventionele behandeling bestond uit het verplegen van het kind op een plank met het hoofd omhoog, in buik- of rugligging. Een systematische review toont echter aan dat het verhogen van het hoofd van de wieg in rugligging geen effect heeft op GORD bij kinderen jonger dan twee jaar (1).
  
  
• overweeg koemelkeiwitintolerantie (6)
  • Dit is een oorzaak van GORD bij een deel van de baby's die niet reageren op eerstelijnsbehandelingen. Overweeg het voorschrijven van een 1-2 weken durende proef met een hypoallergene melk zoals Nutramigen® (geef eventueel advies over melkvrije vaste voeding). Moeders die borstvoeding geven kunnen een melkvrij dieet uitproberen onder toezicht van een diëtist. Als er na 1-2 weken geen duidelijke verbetering optreedt, schakel dan terug naar normale melk. Raadpleeg de kinderdiëtisten voor doorlopend advies als het melkvrije dieet verbetert en aanhoudt. De meeste kinderen kunnen aan het eind van het eerste jaar weer met succes melk introduceren. Dit moet geleidelijk gebeuren, te beginnen met kleine hoeveelheden gekookte melk zoals in 1/8 gemoute melkkoekjes.
  • een negatieve huidpriktest of specifieke IgE (RAST) sluit koemelk niet uit als oorzaak van de reflux.
  • lactose-intolerantie veroorzaakt meestal eerder diarree, buikpijn en winderigheid dan reflux bij zuigelingen (dus overweeg bij 'stille refluxers' - 1-2 weken proef met lactosevrije melk bij flesvoeding)
    
    
• gebruik van ranitidine bij GORD bij zuigelingen (6)
  • als geen verbetering optreedt bij gebruik van Gaviscon
    • overweeg het gebruik van ranitidine, in eerste instantie voor een proefperiode van 4 weken:
      • dosering ranitidine: (Off-label voorschrijven van gelicentieerd product jonger dan 3 jaar zie British National Formulary BNF voor details). Verkrijgbaar als siroop 75mg/5ml
        • jonger dan 6 maanden: 1-3mg/kg driemaal daags
        • ouder dan 6 maanden: 2-4mg/kg tweemaal daags. Max 150mg/dosis.
      • Raadpleeg de huidige BNF voor kinderen voor volledige informatie over het voorschrijven. Het kan het beste op een ander tijdstip dan Gaviscon worden gegeven.
        
        
• overstappen van ranitidine naar omeprazol (vraag advies van een deskundige) (6)
  • probeer dit gedurende 4-6 weken en verhoog zo nodig tot de hoogste dosis. alleen verkrijgbaar als capsules/tabletten - de inhoud van de capsules kan worden gemengd met vruchtensap of yoghurt. Losec MUPS® kan dispergeren in water. Tabletten mogen niet worden fijngemaakt. Bij toediening via een NGT/gastrostomie omeprazol capsules voorschrijven en oplossen in 10 ml 8,4% natriumbicarbonaat orale oplossing zodat de slang niet verstopt raakt.
  • omeprazol
    • dosering: (Off-label voorschrijven van gelicentieerd product, zie BNF-C voor details)
      • voor pasgeborenen
        • 700 microgram/kg eenmaal daags gedurende 7-14 dagen, daarna indien nodig verhoogd tot 1,4-2,8mg/kg eenmaal daags
      • voor kind 1 maand-1 jaar
        • 700 microgram/kg eenmaal daags, zo nodig verhoogd tot 3 mg/kg eenmaal daags (max. per dosis 20 mg)
      • omeprazol capsules, tabletten en orale suspensie mogen worden gebruikt bij kinderen zoals hieronder beschreven, hoewel deze situaties worden beschouwd als niet-gelicentieerd voor gastro-oesofageale refluxziekte en zuurgerelateerde dyspepsie bij kinderen jonger dan 1 jaar en lichter dan 10 kg voor capsules en tablettenen bij kinderen jonger dan 1 maand voor suspensie (5)

Opmerkingen:

• behandeling met ranitidine bij kinderen met een zeer laag geboortegewicht (VLBW)
  • er zijn aanwijzingen dat ranitidine in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op infecties, necrotiserende enterocolitis (NEC) en fatale afloop bij VLBW-kinderen (7)

Referentie:

• (1) Pritchard DS, Baber N, Stephenson T. Should domperidone be used for the treatment of gastro-oesophageal reflux in children? Systematisch overzicht van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij kinderen van 1 maand tot 11 jaar. Br J Clin Pharmacol. 2005;59(6):725-9
• (2) Jung A.D. Gastroesophageal Reflux in Infants and Children. Am Fam Physician. 2001;64(11):1853-60
• (3) Vandenplas Y et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Gezamenlijke aanbevelingen van de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) en de European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Tijdschrift voor kindergastro-enterologie en voeding 2009; 49:498-547
• (4) Craig WR et al. Metoclopramide, verdikte voedingen en positionering voor gastro-oesofageale reflux bij kinderen jonger dan twee jaar. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4):CD003502.
• (5) BNF voor kinderen (bekeken op 3 augustus 2021)
• (6) Royal United Hospital Bath (februari 2012). Richtlijnen Gastro-Oesofageale Reflux bij Zuigelingen..
• (7) Terrin G et al. Ranitidine is geassocieerd met infecties, necrotiserende enterocolitis en fatale afloop bij pasgeborenen.Pediatrics. 2012 Jan;129(1):e40-5.
• (8) NICE (januari 2015). Gastro-oesofageale refluxziekte: herkenning, diagnose en behandeling bij kinderen en jongeren.
• (9) Wessex Infant Feeding Guidelines and Appropriate Prescribing of Specialist Infant Formulae (herzien op 8/3/2020).