Onderhoudstherapie bij de ziekte van Crohn

Deskundig advies inwinnen

Onderhoudsbehandeling voor degenen die voor deze optie kiezen (1)

• azathioprine of mercaptopurine
  • dient te worden aangeboden als monotherapie om remissie te handhaven indien eerder gebruikt met een conventioneel glucocorticosteroïd of budesonide om remissie te induceren
    • azathioprine of mercaptopurine moet worden overwogen om remissie te handhaven bij mensen die deze geneesmiddelen nog niet eerder hebben gekregen (met name bij mensen met ongunstige prognostische factoren zoals een vroege leeftijd van begin, perianale ziekte, glucocorticosteroïdgebruik bij presentatie en ernstige presentaties).
      
      
• overweeg methotrexaat alleen om remissie te behouden bij mensen die:
  • methotrexaat nodig hadden om remissie te induceren, of
  • azathioprine of mercaptopurine hebben geprobeerd maar niet verdroegen voor onderhoud of
  • contra-indicaties hebben voor azathioprine of mercaptopurine (bijvoorbeeld deficiënte TPMT-activiteit of eerdere episoden van pancreatitis).

(Parenteraal methotrexaat wordt aanbevolen voor het behoud van remissie bij patiënten met corticosteroïd-afhankelijke Crohn). (2)

• bied geen conventioneel glucocorticosteroïd of budesonide aan om remissie te handhaven. Systemische corticosteroïden zijn niet effectief in het handhaven van remissie en kunnen ongewenste bijwerkingen veroorzaken zoals acne, een rond gezicht, lichaamsbeharing, slapeloosheid, gewichtstoename en osteoporose. (3) Budesonide is niet effectief voor behoud van remissie langer dan 3 maanden na inductie van remissie. (4)

Patiënten die remissie bereiken met TNF-alfaremmers, vedolizumab of ustekinumab moeten hetzelfde geneesmiddel blijven gebruiken om remissie te behouden. (5)

Behoud van remissie bij de ziekte van Crohn na chirurgie

• om remissie te handhaven bij mensen met de ziekte van Crohn in de ileocolonus die binnen de laatste 3 maanden een volledige macroscopische resectie hebben ondergaan, overweeg azathioprine in combinatie met maximaal 3 maanden postoperatieve metronidazol
• overweeg azathioprine alleen voor mensen die geen metronidazol verdragen
• bied geen biologische geneesmiddelen aan om remissie te behouden na volledige macroscopische resectie van de ileocolonale ziekte van Crohn
• bij mensen die geopereerd zijn en met het innemen van biologische geneesmiddelen zijn begonnen voordat deze richtlijn werd gepubliceerd (mei 2019), de huidige behandeling voortzetten totdat zowel zijzelf als hun zorgverlener ermee instemmen dat het gepast is om te veranderen
• bied geen budesonide aan om remissie te behouden bij mensen met ileocolonale ziekte van Crohn die een volledige macroscopische resectie hebben ondergaan.

Opmerkingen:

• follow-up tijdens remissie voor mensen die ervoor kiezen geen onderhoudsbehandeling te krijgen
  • wanneer mensen ervoor kiezen om geen onderhoudsbehandeling te ondergaan:
    • met hen, en/of hun ouders of verzorgers indien van toepassing, plannen voor follow-up bespreken en overeenkomen, inclusief de frequentie van follow-up en wie ze moeten zien
    • ervoor zorgen dat ze weten welke symptomen op een terugval kunnen duiden en een consult met hun zorgverlener moeten uitlokken (meestal onbedoeld gewichtsverlies, buikpijn, diarree, algemene slechte gezondheid)
    • ervoor zorgen dat ze weten hoe ze bij een terugval naar de gezondheidszorg moeten gaan
    • het belang van niet roken bespreken

Referentie:

1. NICE. Ziekte van Crohn: management. NICE-richtlijn NG129. Gepubliceerd mei 2019
2. Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO-richtlijnen voor therapeutica bij de ziekte van Crohn: medische behandeling. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22.
3. Feuerstein JD, Ho EY, Shmidt E, et al. AGA clinical practice guidelines on the medical management of moderate to severe luminal and perianal fistulizing Crohn's disease. Gastroenterologie. 2021 Jun;160(7):2496-508.
4. Kuenzig ME, Rezaie A, Seow CH, et al. Budesonide voor behoud van remissie bij de ziekte van Crohn. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 21;(8):CD002913.
5. Davies SC, Nguyen TM, Parker CE, et al. Anti-IL-12/23p40-antilichamen voor behoud van remissie bij de ziekte van Crohn. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 12;(12):CD012804.