NICE-richtlijn - behandeling van niet-opgewekte dyspepsie in de eerstelijnsgezondheidszorg

Beheer van niet-onderzochte dyspepsie in de eerstelijnszorg

Zorg ervoor dat NIET wordt voldaan aan de criteria voor verwijzing.

Verwijscriteria:

• onmiddellijke doorverwijzing is geïndiceerd voor significante acute gastro-intestinale bloedingen. Overweeg de mogelijkheid van hart- of galwegaandoeningen als onderdeel van de differentiële diagnose (1)
  
  
• De NICE-richtlijnen voor dringende verwijzing van kanker stellen (2)
  • Vermoeden van slokdarmkanker Vermoeden van maagkanker Richtlijnen voor niet-spoedeisende verwijzing: Vermoeden van maagkanker/oesofagale kanker:
    • Bied dringende directe toegang tot endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal (uit te voeren binnen 2 weken) om te beoordelen op slokdarmkanker n mensen:
      • met dysfagie of
      • 55 jaar of ouder met gewichtsverlies en een van de volgende aandoeningen:
        • pijn in de bovenbuik
        • reflux
        • dyspepsie
    • overweeg een verwijzing naar het traject voor vermoedelijke kanker (voor een afspraak binnen 2 weken) voor mensen met een massa in de bovenbuik die lijkt op maagkanker
    • spoedeisende endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal aanbieden (uit te voeren binnen 2 weken) om te beoordelen op maagkanker bij mensen:
      • met dysfagie of
      • van 55 jaar of ouder met gewichtsverlies en een van de volgende aandoeningen:
        • pijn in de bovenbuik
        • reflux
        • dyspepsie
          
          
    • overweeg een niet-dringende endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal om maagkanker/oesofaguskanker op te sporen bij mensen met hematemesis.
      
      
    • overweeg een niet-dringende endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal voor onderzoek naar maagkanker/oesofageale kanker bij mensen van 55 jaar of ouder met:
      • therapieresistente dyspepsie of
        
        
      • pijn in de bovenbuik met een laag hemoglobinegehalte of
        
        
      • verhoogd aantal bloedplaatjes met een van de volgende verschijnselen:
        • misselijkheid
        • braken
        • gewichtsverlies
        • reflux
        • dyspepsie
        • pijn in de bovenbuik, of
          
          
      • misselijkheid of braken met een van de volgende symptomen:
        • gewichtsverlies
        • reflux
        • dyspepsie
        • pijn in de bovenbuik
          
          
• routinematig endoscopisch onderzoek van patiënten van elke leeftijd, die zich presenteren met dyspepsie en geen alarmsymptomen hebben, is niet noodzakelijk (1)

Als NIET wordt voldaan aan de verwijzingscriteria:

(A) Controleer de medicatie op mogelijke oorzaken van dyspepsie, bijvoorbeeld calciumantagonisten, nitraten, theofylline, bisfosfonaten, steroïden en NSAID's.

(B) Geef leefstijladvies, inclusief advies over gezond eten, gewichtsvermindering en stoppen met roken, en stimuleer het gebruik van maagzuurremmers/alginaten.

1. indien respons op leefstijladviezen, ga dan terug naar zelfzorg
2. indien geen reactie op leefstijladvies (of terugval), ga dan naar de huisarts. (C)

(C) Volle dosis protonpompremmer gedurende een maand - NICE stelt dat er momenteel onvoldoende bewijs is om te bepalen of volwaardige PPI gedurende een maand of H. pylori-test en behandeling als eerste moet worden aangeboden. Beide behandelingen kunnen eerst worden geprobeerd en de andere kan worden aangeboden als de symptomen aanhouden of terugkeren

1. als reactie, dan terug naar zelfzorg
2. indien geen reactie (of terugval), ga dan naar (D)

(D) Testen en behandelen

1. detectie: gebruik een carbon-13 ureumademtest, ontlastingantigeentest of, als de werking is gevalideerd, serologie op basis van laboratoriumonderzoek.
   1. uitroeiing volgens gekoppeld item
2. als reactie op test en behandeling dan terug naar zelfzorg
3. bij terugval dan
   1. laaggedoseerde behandeling aanbieden met een beperkt aantal herhalingsrecepten. Bespreek het gebruik van behandeling op een naar behoefte basis om patiënten te helpen hun eigen symptomen te beheersen dan (E)
4. indien geen respons dan
   1. H2RA of prokineticum gedurende een maand
      1. indien respons dan laaggedoseerde behandeling aanbieden met een beperkt aantal herhalingsrecepten. Het gebruik van behandeling naar behoefte bespreken om patiënten te helpen hun eigen symptomen te beheersen dan (E)
      2. indien geen respons dan (E)

(E) bij sommige patiënten met onvoldoende respons op therapie kan het nodig zijn om door te verwijzen naar een specialist voor een second opinion. Benadruk de goedaardige aard van dyspepsie. Evalueer de patiëntenzorg op lange termijn minstens jaarlijks om medicatie en symptomen te bespreken.

Samenvatting van interventies voor niet-onderzochte dyspepsie (1)

• Wees ervan bewust dat dyspepsie bij ongeselecteerde mensen in de eerstelijnszorg breed gedefinieerd is om mensen te omvatten met terugkerende epigastrische pijn, brandend maagzuur of zure oprispingen, met of zonder een opgeblazen gevoel, misselijkheid of braken.
• na gebruik van een protonpompremmer (PPI) een uitwasperiode van 2 weken aan te houden alvorens te testen op Helicobacter pylori (hierna H pylori genoemd) met een ademtest of een ontlastingantigeentest
• empirische PPI-therapie met volledige dosering gedurende 4 weken aan te bieden aan mensen met dyspepsie
• mensen met dyspepsie H pylori 'testen en behandelen' aanbieden
  
• als de symptomen terugkeren na de eerste zorgstrategieën, verlaag dan de PPI-therapie tot de laagste dosis die nodig is om de symptomen onder controle te houden. Bespreek het gebruik van de behandeling op een 'naar behoefte' basis met mensen om hun eigen symptomen te beheersen
• H2-receptorantagonisten (H2RA) aanbieden als de reactie op een PPI onvoldoende is.

Raadpleeg de volledige richtlijn van NICE voor meer informatie (1).

Opmerkingen (3):

• in een trial waarin test and treat versus empirische antisecretieve therapie werd vergeleken, werd geconcludeerd dat:
  • strategieën op basis van H. pylori-test een vergelijkbare symptoomoplossing gaven, maar minder endoscopische werklast en lagere totale kosten op 1 jaar vergeleken met empirische antisecretieve therapie

Referentie:

1. NICE (september 2014).Dyspepsie en gastro-oesofageale refluxziekte - Onderzoek en behandeling van dyspepsie, symptomen die wijzen op gastro-oesofageale refluxziekte, of beide.
2. NICE (juni 2015). Verwijsrichtlijnen voor Vermoeden van Kanker.
3. Jardol DE et al. Proton pump inhibitor or testing for Helicobacter pylori as the first step for patients presenting with dyspespia? Een cluster gerandomiseerd onderzoek. Am J Gastroenterol 2006;101:1200-8.