Drievoudige therapie tegen Helicobacter pylori

Helicobacter pylori: drievoudige therapie (1,2):

Uitroeiing

Eerstelijnsbehandeling bij volwassenen

• bied mensen die positief testen op H. pylori een 7-daagse, tweemaal daags behandelingskuur van 7 dagen met:
  • een PPI (zie tabel in de opmerkingen) en
  • 1 g amoxicilline en
  • ofwel 500 mg claritromycine ofwel 400 mg metronidazol
    
    
• bied mensen die allergisch zijn voor penicilline een 7-daagse, tweemaal daags behandelingskuur met:
  • een PPI (zie tabel in de opmerkingen) en
  • claritromycine 250 mg en
  • metronidazol 400 mg
    
    
• bied mensen die allergisch zijn voor penicilline en die eerder zijn blootgesteld aan claritromycine een 7-daagse, tweemaal daags behandelingskuur met:
  • een PPI (zie tabel in de opmerkingen) en
  • bismut en
  • metronidazol 400 mg en
  • tetracycline 500 mg

Tweedelijnsbehandeling bij volwassenen

• bied mensen die na de eerstelijns-eradicatiebehandeling nog steeds symptomen hebben een 7-daagse, tweemaal daags behandelingskuur met:
  • een PPI (zie tabel in de opmerkingen) en
  • amoxicilline 1 g tweemaal daags en
  • hetzij claritromycine 500 mg tweemaal daags, hetzij metronidazol 400 mg tweemaal daags (afhankelijk van wat niet als eerstelijnsbehandeling is gebruikt)
    
    
• bied mensen die eerder zijn blootgesteld aan claritromycine en metronidazol een 7-daagse, tweemaal daags behandelingskuur van:
  • een PPI (zie tabel) en
  • amoxicilline 1 g en
  • een chinolon of tetracycline 500 mg
    
    
• bied mensen die allergisch zijn voor penicilline (en die nog niet eerder zijn blootgesteld aan een chinolon) een 7-daagse, tweemaal daags behandelingskuur van:
  • een PPI (zie tabel) en
  • metronidazol 400 mg en
  • levofloxacine 250 mg
    
    
• aan mensen die allergisch zijn voor penicilline en die eerder zijn blootgesteld aan een chinolon:
  • een PPI (zie tabel) en
  • bismut en
  • metronidazol 400 mg en
  • tetracycline 500 mg

Raadpleeg een gastro-enteroloog als de uitroeiing van H. pylori met de tweedelijnsbehandeling niet succesvol is

Opmerkingen (2):

• er zijn aanwijzingen dat de toevoeging van runderlactoferrine aan de drievoudige therapie leidde tot een toename van de uitroeiing van Helicobacter pylori (3)
  • Een recentere meta-analyse concludeerde dat „...suppletie met probiotica effectief zou kunnen zijn bij het verhogen van de uitroeiingspercentages van de anti-H. pylori-therapie, en als nuttig zou kunnen worden beschouwd voor patiënten bij wie de uitroeiing is mislukt. Bovendien hebben probiotica een positief effect op de bijwerkingen die verband houden met de H. pylori-therapie...” (4)
• viervoudige therapie voor H. pylori
  • uit een meta-analyse bleek dat een viervoudige therapie effectiever leek te zijn dan drievoudige therapieën voor het uitroeien van een H. pylori-infectie die resistent is tegen één geneesmiddel (5)
    • De auteurs van de studie constateerden dat resistentie tegen metronidazol of claritromycine grotendeels kon worden overwonnen met viervoudige therapieën die gedurende 5 of meer dagen werden toegediend, met name die waarbij metronidazol en claritromycine gelijktijdig werden gebruikt
    • PPI-doseringen voor de uitroeiingstherapie van H. pylori (1)

• gebruik van chinolonen - Zie het advies van de MHRA voor beperkingen en voorzorgsmaatregelen bij het gebruik van fluorochinolon-antibiotica vanwege zeer zeldzame meldingen van invalidiserende en mogelijk langdurige of onomkeerbare bijwerkingen die het bewegingsapparaat en het zenuwstelsel aantasten. Waarschuwingen zijn onder meer: de behandeling staken bij de eerste tekenen van een ernstige bijwerking (zoals tendinitis), het voorschrijven met bijzondere voorzichtigheid bij mensen ouder dan 60 jaar en het vermijden van gelijktijdige toediening met een corticosteroïde (maart 2019)
  
  
• belangrijkste punten:
  • test altijd op H. pylori voordat je antibiotica toedient. Behandel alle positieve gevallen, indien bekend: DU (duodenale ulcus), GU (maagulcus) of laaggradig MALT-tumor. NNT bij dyspepsie zonder ulcus: 14,4
  • bied geen eradicatiebehandeling aan bij GORD
  • Gebruik geen claritromycine, metronidazol of chinolonen als deze in het afgelopen jaar voor een infectie zijn gebruikt
  • penicillineallergie:
    • gebruik PPI PLUS claritromycine PLUS metronidazol
    • bij eerdere behandeling met claritromycine: gebruik PPI PLUS bismutzout PLUS metronidazol PLUS tetracyclinehydrochloride
  • terugval en geen penicillineallergie: gebruik PPI PLUS amoxicilline PLUS claritromycine of metronidazol (afhankelijk van wat niet als eerstelijnsbehandeling is gebruikt)
  • terugval en eerdere behandeling met metronidazol en claritromycine: gebruik PPI PLUS amoxicilline PLUS ofwel tetracycline OF levofloxacine (als tetracycline niet wordt verdragen)
  • terugval en penicillineallergie (geen blootstelling aan chinolonen): gebruik PPI PLUS metronidazol PLUS levofloxacine
  • recidief en penicillineallergie (met blootstelling aan chinolonen): gebruik PPI PLUS bismutzout PLUS metronidazol PLUS tetracycline
  • hertest op H. pylori:
    • na DU/GU, of bij recidief na tweedelijnsbehandeling, met behulp van een ureumademtest of ontlastingantigeentests; overweeg doorverwijzing voor endoscopie en kweek

Referentie:

1. NICE. Gastro-oesofageale refluxziekte en dyspepsie bij volwassenen: onderzoek en behandeling. Klinische richtlijn CG184. Gepubliceerd in september 2014, laatst bijgewerkt in oktober 2019
2. Alahdab YO, Kalayci C. Helicobacter pylori: behandeling in 2013. World J Gastroenterol. 14 mei 2014;20(18):5302-7.
3. Di Mario F et al. Runderlactoferrine voor de uitroeiing van Helicobacter pylori: een open, gerandomiseerde, multicentrische studie. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1235-40.
4. Tong JL et al. Meta-analyse: het effect van suppletie met probiotica op de uitroeiingspercentages en bijwerkingen tijdens de behandeling voor de uitroeiing van Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther. 15 januari 2007;25(2):155-68.
5. Fischbach L, Evans EL. Meta-analyse: het effect van de antibioticaresistentie op de werkzaamheid van drievoudige en viervoudige eerstelijnsbehandelingen voor Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther. 1 augustus 2007;26(3):343-57
6. Chey WD, Howden CW, Moss SF, et al. Klinische richtlijn van de ACG: behandeling van een Helicobacter pylori-infectie. Am J Gastroenterol. 1 september 2024;119(9):1730-53.