Patellofemoraal syndroom (PFS)

Patellofemoraal syndroom (PFS) wordt gekenmerkt door een groep symptomen die gemakkelijk te diagnosticeren zijn en vaak reageren op eenvoudige behandeling.

• PFS kan worden gedefinieerd als retropatellaire of peripatellaire pijn als gevolg van fysieke en biochemische veranderingen in het patellofemorale gewricht
• moet worden onderscheiden van chondromalacie, wat feitelijke rafeling en beschadiging van het onderliggende patellaire kraakbeen is
  
• typische presentatie
  • Pijn in de voorste knie die optreedt bij activiteit en vaak verergert bij het afdalen van trappen of heuvels. Het kan ook worden uitgelokt door langdurig zitten. Eén of beide knieën kunnen aangedaan zijn
  • er kan kniepijn optreden in combinatie met standen van de knie die resulteren in verhoogde of verkeerd gerichte mechanische krachten tussen de knieschijf en het dijbeen.

Een veel voorkomende misvatting is dat de knieschijf alleen op en neer beweegt. In feite kantelt en roteert de knieschijf ook, dus er zijn verschillende contactpunten tussen de onderkant van de knieschijf en het bovenbeen.

• Herhaaldelijk contact op een van deze plaatsen, soms in combinatie met maltracking van de knieschijf die vaak niet met het blote oog waarneembaar is, is het waarschijnlijke mechanisme van het patellofemoraal pijnsyndroom. Het resultaat is de klassieke presentatie van retropatellaire en peripatellaire pijn. Deze pijn moet niet worden verward met pijn die direct op de patellapees zit (patellapeesontsteking).
• Maltracking van de knieschijf kan door verschillende factoren worden veroorzaakt, waaronder:
  • onevenwichtige spierspanning (van spieren die de beweging van de patella en patellapees beïnvloeden - rectus femoris, vastus lateralis, vastus medialis)
    • bij sporters kunnen deze spieren (rectus femoris, vastus lateralis, vastus medialis) overontwikkeld raken en zo een slechte sporing van de knieschijf in de knieschijfgroef op het dijbeen veroorzaken, omdat de knieschijf "getrokken" wordt door de spieronevenwichtigheid die ontstaat door de overontwikkeling van één spier.
  • scheefstand tussen de gewrichtsoppervlakken
  • overmatige knievalgus (d.w.z. verhoogde Q-hoek) wat resulteert in verhoogde laterale krachten
  • quadricepscontracturen die overmatige hefboomkrachten op het patellofemorale gewrichtsoppervlak veroorzaken
  • overmatig gebruik van het gewricht, hetzij in frequentie van belasting of overmatige belasting, draagt ook bij aan de symptomen

Beoordeling van maltracking:

• de meest voorkomende vorm is rotatiemalalignment, waarbij de patella gekanteld is, lateraal naar beneden. Patella alta of baja en een abnormale positie van de tuberositeit van het scheenbeen zijn andere vormen van patella malalignment.
  • Verschillende metingen worden verkregen uit het axiale of bovenaanzicht op röntgenfoto's, uit het axiale CT-vlak en uit de laterale röntgenfoto's van de knie
  • de Q-hoek is de hoek tussen een lijn die de anterieure superieure iliacale wervelkolom verbindt met het midden van de knieschijf en een lijn die het midden van de knieschijf verbindt met de tibiale tuberositeit. Dit is een klinische meting die de mate van valguskracht op de knieschijf weergeeft. De normale waarde is 15°.
    • Sommige onderzoekers geloven dat een "grote" Q-hoek een predisponerende factor is voor patellofemorale pijn.
  • De tibiale tuberkel-trochlea groef (TT-TG) afstand kan de Q-hoek vervangen.
    • vergelijkt de positie van de trochleagroef met de tibiale tuberkel: twee axiale CT-doorsneden worden over elkaar gelegd, één ter hoogte van de trochleagroef en de andere ter hoogte van de aanhechting van de patellapees op het scheenbeen.
      • afstand groter dan 1,8-2 cm heeft een hoge specificiteit voor maltracking
  • Er wordt gepleit voor dynamische MR en CT om de nauwkeurigheid van beeldvormingsmodaliteiten die fysiologische omstandigheden nabootsen te verbeteren.

Behandeling:

• conservatieve therapie omvat:
  • relatieve rust met overweging van een tijdelijke verandering naar niet-impact aerobe activiteit;
  • versterking van de quadriceps;
  • evaluatie van schoeisel;
  • koelen van de knie, vooral na activiteit
  • gebruik van NSAID's
  • definitieve behandeling moet individueel worden bepaald
    • fysiotherapeutische beoordeling kan resulteren in toevoeging van heupversterking en stretching of stretching van de iliotibiale band, hamstrings en kuiten
  • Het gebruik van vrij verkrijgbare steunzolen of steunzolen op maat moet worden overwogen.
  • gebruik van kniebeschermers en bracing, knietaping - deze interventies zijn controversieel
  • patiëntenvoorlichting is essentieel -klik hier voor voorlichtingsmateriaal voor patiënten over PFS
    
    
• chirurgie
  • wordt als laatste redmiddel beschouwd
    • chondromalacie (rafelen van het retropatellaire kraakbeen) kan vatbaar zijn voor een artroscopische chirurgische procedure om de onderkant van de knieschijf glad te maken
  • als het probleem duidelijk wordt veroorzaakt door overmatige laterale tracking, is een "laterale release" soms geschikt.

Opmerkingen:

• de knieschijf is een sesambeentje dat in de quadricepspees zit die overgaat in de knieschijfpees die insereert op het voorste aspect van de tibia. De beweging van de patella en de pees wordt sterk beïnvloed door krachten eromheen.
  • Deze omvatten;
    • 1. rectus femoris
    • 2. vastus lateralis
    • 3. vastus medialis
  • klik hier voor een diagram dat de ondersteunende structuren van de rechter knieschijf illustreert

Referentie:

• 1) Juhn MS. Patellofemoraal pijnsyndroom: een overzicht en richtlijnen voor behandeling. Am Fam Physician. 1999 Nov 1;60(7):2012-22.
• 2) Piva SR, Fitzgerald GK, Irrgang JJ, et al. Associates of physical function and pain in patients with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil. Feb 2009;90(2):285-95.

Aanvullende bijdragen:

Dr. Ralph Mitchell BSc (hons) MBChB (april 2011)