Beoordeling van ongeplande bloedingen bij gebruik van hormonale anticonceptie

Afbeelding in modaal venster openen

De behandeling van vrouwen met ongepland bloedverlies in de eerste maanden (d.w.z. 3-6 maanden) na het starten van een nieuwe hormonale anticonceptiemethode kan verschillen van die van vrouwen die ongepland bloedverlies blijven houden op de langere termijn of die zich presenteren met een veranderd bloedingspatroon.

Een klinische voorgeschiedenis moet mogelijke onderliggende oorzaken (bijvoorbeeld Chlamydia trachomatis) aan het licht brengen en een leidraad zijn voor het meest geschikte onderzoek en de vereiste behandeling.

Het is geruststellend dat endometriumkanker in bevolkingsgroepen zeer zelden voorkomt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die hormonale anticonceptie gebruiken of die geen risicofactoren voor endometriumkanker hebben (zoals obesitas, polycysteus ovariumsyndroom, tamoxifengebruik of oestrogeentherapie zonder tegenwicht). Baarmoederhalskanker komt ook zelden voor in deze populatie, vooral bij vrouwen die voldoen aan de nationale screeningprogramma's voor baarmoederhalskanker.

Alle vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken en ongepland bloedverlies hebben, moeten worden onderzocht op het risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa)

• chlamydia trachomatis is de meest voorkomende bacteriële soa in het Verenigd Koninkrijk en hoewel tot 80% van de vrouwen met C. trachomatis asymptomatisch is, kan abnormaal bloedverlies een symptoom zijn.
  • risicofactoren voor soa zijn onder andere leeftijd <25 jaar, of een nieuwe seksuele partner, of meer dan één partner in het afgelopen jaar
  • als het risico op een soa aanwezig wordt geacht, moet C. trachomatis minimaal worden uitgesloten
    • een enkel vaginaal uitstrijkje kan worden opgestuurd voor een gecombineerde test op C. trachomatis en Neisseria gonorrhoea door middel van een nucleïnezuuramplificatietest. Vaginale swabs kunnen desgewenst zelf worden afgenomen. Urinetesten worden niet langer aanbevolen voor soa-screening bij vrouwen.

A cervixscreeningstest is geen diagnostische test op kanker. De voorgeschiedenis van baarmoederhalsscreening moet worden gecontroleerd om er zeker van te zijn dat vrouwen deelnemen aan een nationaal programma voor baarmoederhalsscreening. Dit kan zijn gecontroleerd toen met hormonale anticonceptie werd begonnen, maar moet opnieuw worden bekeken als een vrouw ongepland bloedverlies heeft. Er kan een baarmoederhalsscreening worden uitgevoerd als dit nodig of over tijd is. Er is geen bewijs gevonden dat baarmoederhalsscreening ondersteunt als de vrouw over tijd is.

Een zwangerschapstest moet worden uitgevoerd bij seksueel actieve vrouwen met problematisch bloedverlies die hormonale anticonceptie gebruiken. Er is echter geen bewijs gevonden dat problematisch bloedverlies bij een vrouw die consequent en correct hormonale methoden gebruikt, geassocieerd wordt met een verhoogd risico op zwangerschap.

Wanneer is onderzoek NIET nodig?

• ongepland bloedverlies in de eerste 3 maanden na het starten van een nieuwe hormonale anticonceptiemethode komt vaak voor.
  • genitaal onderzoek is niet nodig als er na het afnemen van de klinische voorgeschiedenis geen risicofactoren voor soa's zijn, er geen gelijktijdige symptomen zijn die wijzen op onderliggende oorzaken en de vrouw deelneemt aan een nationaal baarmoederhalsscreeningsprogramma. Sommige vrouwen zullen na deze eerste beoordeling graag doorgaan met de methode, maar er moet wel een follow-up worden gepland omdat de bloeding kan aanhouden, er andere symptomen kunnen zijn of er bezorgdheid kan bestaan.

Wanneer is onderzoek nodig?

• Als er sprake is van consistent en correct gebruik van hormonale anticonceptie, is onderzoek gerechtvaardigd om de baarmoederhals door speculumonderzoek zichtbaar te maken:
  • Bij aanhoudend bloedverlies na de eerste 3 maanden gebruik
  • Bij nieuwe symptomen of een verandering in de bloeding na ten minste 3 maanden gebruik van een methode
  • Als de vrouw niet heeft deelgenomen aan een nationaal baarmoederhalsscreeningsprogramma
  • Op verzoek van de vrouw
  • Na een mislukte poging van de beperkt beschikbare medische behandeling
  • Als er andere symptomen zijn zoals pijn, dyspareunie of postcoïtale bloeding (NB. Deze symptomen zouden ook bimanueel onderzoek rechtvaardigen).

Opmerkingen:

• de cut-off van 3 maanden wordt hier alleen als richtlijn gegeven omdat sommige methoden, in het bijzonder de IUS of het progestageen-implantaat, gewoonlijk bloedingen kunnen veroorzaken na de eerste 3 maanden van gebruik
  • visualisatie van de baarmoederhals kan baarmoederhalsaandoeningen identificeren (zoals poliepen of ectopie), die een verwijzing voor passende behandeling kunnen rechtvaardigen. De meeste gevallen van baarmoederhalskanker worden ontdekt door screening. Maar visualisatie van de baarmoederhals kan heel af en toe een geval van baarmoederhalskanker identificeren dat zich kan presenteren met abnormaal vaginaal bloedverlies. Verwijzing voor gynaecologisch onderzoek en een dringende verwijzing naar colposcopie is vereist als bij onderzoek kanker wordt vermoed.
    
    
• Richtlijnen van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) over de behandeling van vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies adviseren een speculum en bimanueel onderzoek als er bijkomende symptomen zijn (zoals intermenstrueel of postcoïtaal bloedverlies, bekkenpijn of druksymptomen die wijzen op een structurele of histologische afwijking). Dit advies over onderzoeken is geschikt voor vrouwen met ongepland bloedverlies die hormonale anticonceptie gebruiken.
  
  
• Als er sprake is van consistent en correct gebruik van hormonale anticonceptie, moet er een speculumonderzoek worden uitgevoerd bij vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken en ongeplande bloedingen hebben als ze: aanhoudend bloedverlies of een verandering in het bloedverlies na ten minste 3 maanden gebruik; medische behandeling is mislukt; als ze niet hebben deelgenomen aan een nationaal baarmoederhalsscreeningprogramma.
  
  
• als hormonale anticonceptie consequent en correct is gebruikt, moet naast een speculumonderzoek ook een bimanueel onderzoek worden uitgevoerd bij vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken en ongepland bloeden, als zij andere symptomen hebben (zoals pijn, dyspareunie of hevig bloeden).
  
  
• in het algemeen, een endometriale biopsie moet worden overwogen bij vrouwen ouder dan 45 jaar (of bij vrouwen jonger dan 45 jaar met risicofactoren voor endometriumkanker, zoals obesitas of polycysteus ovariumsyndroom) die aanhoudend problematisch bloedverlies hebben na de eerste 3 maanden na het starten van een methode of die een veranderd bloedingspatroon hebben.
  
  
• de rol van uteruspoliepen, myomen of ovariumcysten als oorzaak van ongeplande bloedingen is beperkt. Niettemin kan bij alle vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken en ongeplande bloedingen hebben, bij verdenking op een dergelijke structurele afwijking een transvaginale echoscopie en/of hysteroscopie geïndiceerd zijn.

Referentie:

1. FSRH (2015). Problematisch bloedverlies bij hormonale anticonceptie.