Beoordeling van vaginale afscheiding

Verschillende aspecten van de anamnese kunnen wijzen op bepaalde infectieuze oorzaken van verhoogde vaginale afscheiding;

• zwangerschap, diabetes mellitus, recente antibioticabehandeling, immunosuppressie, dyspareunie of jeukende vulvalirritatie - suggestief voor candidiasis (1)
• recente verandering van seksuele partner, aanstootgevende en overvloedige afscheiding - suggestief voor trichomoniasis (2)
• aanvallende afscheiding plus IUCD plus dyspareunie - suggestief voor bacteriële vaginose (3)
• erytheem en oedeem van het vulvovaginale gebied, excoriatie van de vulva en aanwezigheid van krulvormige afscheiding met witte plaques - suggestief voor candidiasis
• geel/groene, aanstootgevende, schuimende afscheiding - suggestief voor trichonomiasis
• bacteriële vaginose wordt gesuggereerd door een dunne, aanstootgevende, grijswitte, aanhangende afscheiding.

Behandeling van vrouwen met vaginale afscheiding buiten de kliniek voor urogenitale geneeskunde (4)

• Klinische en seksuele voorgeschiedenis
  • Als een vrouw zich meldt met vaginale afscheiding die volgens haar afwijkt van haar normale afscheiding, moet eerst een klinische anamnese worden afgenomen.
    • Ze kan onderliggende zorgen hebben (bijv. soa of kanker) of specifieke verwachtingen die onderzocht moeten worden.
  • De aanwezigheid van vaginale afscheiding is op zichzelf een slechte voorspeller van een soa.
    • niettemin moet een seksuele anamnese (bv. aantal en geslacht van de partners, seksuele activiteiten, gebruik van condooms) worden afgenomen om het risico op soa's te beoordelen.
      • Seksueel actieve vrouwen lopen een hoger risico op soa als ze
        • <25 jaar oud zijn; of
        • van seksuele partner zijn veranderd of
        • meer dan één seksuele partner hebben gehad in de afgelopen 12 maanden
    • andere risicofactoren zijn een gebrek aan consequent condoomgebruik en een eerdere diagnose van chlamydia-infectie in de afgelopen 12 maanden.

Beoordeling van symptomen

• Symptomen die samenhangen met vaginale afscheiding kunnen een gezondheidsdeskundige leiden naar de meest waarschijnlijke oorzaak.

• de kenmerken van de vaginale afscheiding moeten worden bepaald:
  • wat is er veranderd
  • begin
  • duur
  • geur
  • cyclische veranderingen
  • kleur
  • consistentie
  • verergerende factoren (bijv. na geslachtsgemeenschap)
    
    
• Het onderzoek moet ook betrekking hebben op eventuele geassocieerde symptomen:
  • jeuk
  • oppervlakkige dyspareunie
  • vulval- of vaginale pijn
  • dysurie
  • abnormaal bloedverlies (hevig, intermenstrueel of post-coïtaal)
  • diepe dyspareunie
  • bekken- of buikpijn
  • koorts

Onderzoek, point-of-care-onderzoeken en soa-tests

• het afnemen van de anamnese alleen kan gezondheidswerkers leiden naar de meest waarschijnlijke diagnose, maar de diagnostische nauwkeurigheid varieert
  • naast de klinische en seksuele voorgeschiedenis kunnen lichamelijk onderzoek en vaginale pH nuttig zijn
  • Het zou een standaard klinische praktijk moeten zijn om mensen met genitale symptomen te onderzoeken.
    • als de anamnese echter wijst op candidiasis of BV, het risico op soa laag is en er geen symptomen zijn die wijzen op een infectie van de bovenste genitaliën, kan de behandeling voor candidiasis of BV zonder onderzoek worden gegeven (d.w.z. syndromale behandeling). Schema voor diagnose van candida, BV en TV aan de hand van tekenen en symptomen bij volwassen vrouwen (5)
      • vrouwen moet worden geadviseerd om onderzoek te ondergaan als de symptomen aanhouden of opnieuw optreden
        
        

Afbeelding in modaal venster openen

• soa-tests moeten idealiter worden aangeboden aan alle seksueel actieve vrouwen
  • voor vrouwen die een onderzoeksaanbod afslaan, kan een zelf afgenomen vulvovaginaal uitstrijkje (VVS) een optie zijn voor chlamydia +/-gonorroe-tests door middel van nucleïnezuuramplificatietest (NAAT)
  • urinetesten zijn geschikt voor mannen, maar bij vrouwen zijn NAAT-testen van VVS of endocervicale swabs te verkiezen boven urine
  • bij vrouwen die onderzoek accepteren, moet de vaginale pH-waarde worden gemeten met pH-papier met een smal bereik (pH 4-7)
    • secreet moet worden verzameld van de laterale zijden van de vaginale wand met behulp van een lus of wattenstaafje. Vaginale pH-tests kunnen worden gebruikt om de waarschijnlijkheid van candida (pH<= 4,5) of van BV of TV (pH >4,5) te beoordelen, maar kunnen geen onderscheid maken tussen BV en TV.
    • als een soa-test geïndiceerd en/of aangevraagd is, moeten er ook endocervicale swabs voor chlamydia en gonorroe worden afgenomen en in sommige gevallen kan een hoog vaginaal swab (HVS) geïndiceerd zijn.
      
      
• Het lichamelijk onderzoek moet het volgende omvatten
  • inspectie van de vulva (op duidelijke afscheiding, vulvitis, zweren, andere laesies of veranderingen)
  • speculumonderzoek (inspectie van: vaginale wanden, baarmoederhals, vreemde lichamen; hoeveelheid, consistentie en kleur van afscheiding)
  • als er aanwijzingen zijn voor een infectie van de bovenste genitaliën, moet het lichamelijk onderzoek ook het volgende omvatten
    • abdominale palpatie (voor tederheid/massa)
    • bimanueel bekkenonderzoek (tederheid/massa in de baarmoeder en/of baarmoeder, gevoeligheid van de cervicale beweging).
• er is overeenstemming in het Verenigd Koninkrijk dat de minimale tests die een soa-onderzoek vormen chlamydia-, gonorroe-, syfilis- en hiv-tests zijn
  • een lang gesprek voorafgaand aan de test is niet nodig, tenzij de patiënt hier behoefte aan heeft of hierom vraagt
  • HIV-testen in de eerstelijnsgezondheidszorg worden aangemoedigd door de Chief Medical and Nursing Officers.

Referenties:

1. Centers for Disease Control and Prevention. Vaginale candidiasis. Okt 2021 [internetpublicatie].
2. Schumann J. Trichomoniasis. StatPearls [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 jan.2023 jun 12.
3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-187.
4. FSRH- en BASHH-richtlijn (februari 2012) Behandeling van vaginale afscheiding in instellingen voor niet-geniturinaire geneeskunde.
5. Oxfordshire Clinical Commissioning Group. Onderzoek en behandeling van vaginale afscheiding bij volwassen vrouwen.