Behandeling van zwangerschapsgerelateerde emesis

Misselijkheid tijdens het eerste trimester van de zwangerschap vereist over het algemeen geen farmacologische interventie.

Ernstig braken wordt geassocieerd met meerlingzwangerschap en hydatidiforme moedervlekken en deze moeten worden uitgesloten.

Gewoonlijk verbeteren misselijkheid en braken na 14-16 weken zwangerschap, hoewel veel vrouwen tijdens de zwangerschap meer misselijkheid en af en toe braken ervaren dan buiten de zwangerschap.

De symptomen kunnen meestal onder controle worden gehouden door dieetmaatregelen, zoals het vermijden van vettig voedsel en het nuttigen van regelmatige kleine maaltijden.

NICE stelt voor dat (1):

• vrouwen gerust te stellen dat milde tot matige misselijkheid en braken normaal zijn tijdens de zwangerschap en waarschijnlijk verdwijnen vóór 16 tot 20 weken
• erkennen dat tegen de tijd dat vrouwen advies vragen aan zorgverleners over misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap, ze al een aantal verschillende interventies kunnen hebben geprobeerd
• stel voor dat zwangere vrouwen met lichte tot matige misselijkheid en braken die de voorkeur geven aan een niet-farmacologische optie, gember proberen
  • De NICE-commissie merkte op: "...er is enig bewijs dat gember effectief is bij de behandeling van lichte tot matige misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap in vergelijking met placebo, en dit kan een optie zijn, met name voor vrouwen die een niet-farmacologische optie willen proberen...".

De Britse richtlijnen merken op dat (2):

• ketonurie is geen indicator van dehydratie en mag niet worden gebruikt om de ernst te beoordelen
  • ketonurie is geen indicator van dehydratie en wordt niet geassocieerd met de ernst van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap (NVP) of hyperemesis gravidarum (HG)
  • suggereert klinische beoordeling en bevindingen die wijzen op uitdroging
    • hartslag (tachycardie bij uitdroging)
    • bloeddruk (hypotensie bij uitdroging)
    • ademhalingsfrequentie (tachypneu bij uitdroging)
    • tekenen van uitdroging zoals ingevallen ogen, droge lippen en mond, oligurie of anurie, tachycardie en hypotensie
• Aanbevolen anti-emetische therapieën en doseringen
  • Eerste lijn
    • Doxylamine en pyridoxine (vitamine B6) 20/20 mg PO 's nachts, indien nodig verhogen tot 10/10 mg 's ochtends en 10/10 mg 's middags. of
    • Cyclizine 50 mg PO, IM of IV om het 8 uur, of
    • Prochloorperazine 5-10 mg 6-8 uur PO (of 3 mg oraal); 12,5 mg 8 uur IM/IV; 25 mg PR per dag, of
    • Promethazine 12,5-25 mg 4-8 uur PO, IM of IV, of
    • Chloorpromazine 10-25 mg 4-6 uur PO, IM of IV
    • Opmerkingen:
      • er zijn gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van eerstelijns anti-emetica zoals anti (H1) histaminica, fenothiazinen en doxylamine/pyridoxine en deze moeten in eerste instantie worden voorgeschreven wanneer dit nodig is voor misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap (NVP) en hyperemesis gravidarum (HG).
  • Tweede lijn
    • Metoclopramide 5-10 mg 8-uurs PO, IV/IM/SC, of
    • Domperidon 10 mg 8 uur PO; 30 mg 12 uur PR, of
    • Ondansetron 4 mg 8 uur of 8 mg 12 uur PO; 8 mg over 15 minuten 12 uur IV; 16 mg per dag PR
    • Opmerkingen
      • met betrekking tot metoclopramide
        • Metoclopramide is veilig en effectief en kan alleen of in combinatie met andere anti-emetica worden gebruikt.
        • vanwege het risico op extrapyramidale effecten dient metoclopramide als tweedelijnsbehandeling te worden gebruikt. Intraveneuze doses moeten worden toegediend door middel van een langzame bolusinjectie gedurende ten minste 3 minuten om deze effecten te minimaliseren.
      • met betrekking tot ondansetron
        • vrouwen die ondansetron gebruiken kunnen laxeermiddelen nodig hebben als constipatie optreedt)
        • is er bewijs dat ondansetron veilig en effectief is
        • Het gebruik als tweedelijns anti-emeticum moet niet worden ontmoedigd als eerstelijns anti-emetica niet effectief zijn
        • vrouwen kunnen gerustgesteld worden met betrekking tot een zeer kleine toename in het absolute risico op orofaciale kloven met ondansetron gebruik in het eerste trimesterdat moet worden afgewogen tegen de risico's van slecht beheerde HG.
  • Derde lijn
    • Hydrocortison 100 mg tweemaal daags IV en zodra klinische verbetering optreedt, omzetten naar prednisolon 40-50 mg per dag PO, waarbij de dosis geleidelijk wordt afgebouwd (met 5-10 mg per week) totdat de laagste onderhoudsdosis is bereikt die de symptomen onder controle houdt.
    • opmerkingen
      • corticosteroïden moeten worden gereserveerd voor gevallen waarin standaardtherapieën hebben gefaald; wanneer ze worden gestart, moeten ze worden voorgeschreven naast eerder gestarte effectieve anti-emetica. Bij vrouwen die corticosteroïden gebruiken, moet de bloeddruk worden gecontroleerd en moet worden gescreend op diabetes mellitus.
  • IM intramusculair; IV intraveneus; PO via de mond; PR via rectum

Bij het behandelen van hyperemesis tijdens de zwangerschap dient men altijd rekening te houden met zwangerschapsgerelateerde oorzaken van hyperemesis (bijv. meerlingzwangerschap) en oorzaken van hyperemesis die door de zwangerschap worden bevorderd (bijv. urineweginfectie).

Opmerkingen:

• Bij alle vrouwen met hyperemesis gravidarum moet de schildklierfunctie worden beoordeeld. De reden hiervoor is dat hyperthyreoïdie het gevolg kan zijn van hogere serumconcentraties van BHCG, dat TSH-achtige activiteit heeft. Over het algemeen verdwijnt hyperthyreoïdie geassocieerd met verhoogde BHCG-spiegels spontaan na het eerste trimester (3). Als hyperthyreoïdie wordt vastgesteld, wordt in eerste instantie ondersteunende behandeling aanbevolen. Als de aandoening hardnekkig of ernstig is, kan behandeling met thionamiden, zoals propylthiouracil, worden aanbevolen.
• gebruik van prednisolon bij de behandeling van hyperemesis gravidarum
  • er zijn aanwijzingen dat promethazine de symptomen van hyperemesis gravidarum sneller vermindert dan prednisolon, maar bij langdurige behandeling heeft prednisolon ten minste hetzelfde effect op de symptomen en minder bijwerkingen van het geneesmiddel (4)
• er is bewijs voor de werkzaamheid van zowel pyridoxine hydrochloride (vitamine B6) als gember bij de behandeling van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap
  • één studie heeft aangetoond dat gember de symptomen in dezelfde mate verminderde als vitamine B6 (5)
• De combinatie doxylamine succinaat-pyridoxine hydrochloride met vertraagde afgifte is veilig en wordt goed verdragen door zwangere vrouwen bij gebruik in de aanbevolen dosis van maximaal 4 tabletten per dag bij de behandeling van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap (6)
• vrouwen moet worden gevraagd naar eerdere bijwerkingen van anti-emetica (2)
  • indien bijwerkingen optreden, moet de medicatie onmiddellijk worden gestaakt
• combinaties van verschillende geneesmiddelen moeten worden gebruikt bij vrouwen die niet reageren op één enkel anti-emeticum (2)
• thiaminesuppletie (oraal 100 mg tds of intraveneus als onderdeel van vitamine B-complex (Pabrinex®)) moet worden gegeven aan alle vrouwen die zijn opgenomen met braken of ernstig verminderde voedselinname, vooral vóór toediening van dextrose of parenterale voeding (2)

Referentie:

1. NICE (augustus 2021). Prenatale zorg.
2. RCOG Green Top Guidelines (februari 2024).The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Green-top Guideline No. 69).
3. Voorschrijver (2002), 13 (10), 50-68.
4. Ziaei S et al. De werkzaamheid van een lage dosis prednisolon bij de behandeling van hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:272-5.
5. Smith C et al. A randomized controlled trial of ginger to treat nausea and vomiting in pregnancy. Obset Gynecol 2004;103:639-45.
6. Korean G et al. Maternal safety of the delayed-release doxylamine and pyridoxine combination for nausea and vomiting of pregnancy; a randomized placebo controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 59.