Hyperemesis van de zwangerschap

Braken is een normaal verschijnsel tijdens de vroege zwangerschap, vooral tussen 7 en 12 weken.

Hevig braken kan gewichtsverlies en een verstoord elektrolytenevenwicht veroorzaken. In zeer zeldzame gevallen kan geelzucht optreden, vermoedelijk als gevolg van ernstige ondervoeding met eiwitten en vitamines.

De oorzaak van het braken is voornamelijk fysiologisch, maar psychologische factoren kunnen de zichtbare ernst beïnvloeden.

De symptomen correleren met verhoogde niveaus van bèta humaan choriongonadotrofine (BHCG).

Hoge BHCG-spiegels komen voor bij:

• hydatidiforme moedervlek
• meerlingzwangerschap

Merk op dat de schildklierfunctie moet worden onderzocht bij alle vrouwen met hyperemesis gravidarum. Dit komt omdat hyperthyreoïdie het gevolg kan zijn van hogere serumconcentraties van BHCG, dat TSH-achtige activiteit heeft. Over het algemeen verdwijnt hyperthyreoïdie geassocieerd met verhoogde BHCG-spiegels spontaan na het eerste trimester (1).

Een combinatie van doxylamine en pyridoxine (vitamine B6) is goedgekeurd voor de behandeling van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap (NNVP) wanneer conservatieve behandeling niet heeft gewerkt.

• de combinatie biedt de werking van twee niet-gerelateerde verbindingen
  • doxylamine succinaat (een antihistaminicum) en pyridoxine hydrochloride (vitamine B6) werken misselijkheid en bloedstelpend
  • doxylamine succinaat, een ethanolamine, eerste generatie antihistamine, passeert de bloed-hersenbarrière en oefent een anti-emetische werking uit door zich selectief te binden aan H1-receptoren in de hersenen
  • pyridoxine hydrochloride, een in water oplosbare vitamine, wordt omgezet in pyridoxal, pyridoxamine, pyridoxal 5'-fosfaat en pyridoxamine 5'-fosfaat. Hoewel pyridoxal 5'-fosfaat de belangrijkste actieve anti-emetische metaboliet is, dragen de andere metabolieten ook bij aan de biologische activiteit.
  • Het werkingsmechanisme van de combinatie van doxylaminesuccinaat en pyridoxinehydrochloride voor de behandeling van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld (1).
    
    
• een klinische studie heeft aangetoond dat de combinatie van doxylamine en pyridoxine kleine maar statistisch significante verschillen in symptomen en welzijn opleverde in vergelijking met placebo (2)
  
  
• veel voorkomende of zeer veel voorkomende bijwerkingen zijn duizeligheid, slaperigheid, droge mond en vermoeidheid (1)
  
  
• er is geen hoogwaardig bewijs dat aantoont dat de combinatie van doxylamine en pyridoxine effectiever is dan andere anti-emetica (1)

In de Britse richtlijnen wordt opgemerkt dat (3):

• ketonurie is geen indicator van uitdroging en mag niet worden gebruikt om de ernst te beoordelen
  • ketonurie is geen indicator van uitdroging en wordt niet geassocieerd met de ernst van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap (NVP) of hyperemesis gravidarum (HG).
• Aanbevolen anti-emetische therapieën en doseringen
  • Eerste lijn
    • Doxylamine en pyridoxine (vitamine B6) 20/20 mg PO 's avonds, indien nodig verhogen tot 10/10 mg 's ochtends en 10/10 mg 's middags.
    • Cyclizine 50 mg PO, IM of IV om het 8 uur, of
    • Prochloorperazine 5-10 mg 6-8 uur PO (of 3 mg oraal); 12,5 mg 8 uur IM/IV; 25 mg PR per dag, of
    • Promethazine 12,5-25 mg 4-8 uur PO, IM of IV, of
    • Chloorpromazine 10-25 mg 4-6 uur PO, IM of IV
  • Tweede lijn
    • Metoclopramide 5-10 mg 8-uurs PO, IV/IM/SC, of
    • Domperidon 10 mg 8 uur PO; 30 mg 12 uur PR, of
    • Ondansetron 4 mg 8 uur of 8 mg 12 uur PO; 8 mg over 15 minuten 12 uur IV; 16 mg per dag PR
    • (Bij vrouwen die ondansetron gebruiken, kunnen laxeermiddelen nodig zijn als er constipatie optreedt)
  • Derde lijn
    • Hydrocortison 100 mg tweemaal daags IV en zodra klinische verbetering optreedt, omzetten naar prednisolon 40-50 mg per dag PO, waarbij de dosis geleidelijk wordt afgebouwd (met 5-10 mg per week) totdat de laagste onderhoudsdosis is bereikt die de symptomen onder controle houdt.
    • (Corticosteroïden moeten worden gereserveerd voor gevallen waarin standaardtherapieën hebben gefaald; als ze worden gestart, moeten ze worden voorgeschreven naast eerder gestarte effectieve anti-emetica. Bij vrouwen die corticosteroïden gebruiken, moet de bloeddruk worden gecontroleerd en moet worden gescreend op diabetes mellitus)
  • IM intramusculair; IV intraveneus; PO via de mond; PR via rectum

Acupunctuur en doxylamine/pyridoxine

• RCT (n=352 vrouwen in het begin van de zwangerschap met gematigd ernstige misselijkheid en braken) toonde aan dat acupunctuur (gemiddeld verschil -0,7, 95% CI -1,3 tot -0,1), doxylamine-pyridoxine (-1,0,-1,6 tot -0,4) en de combinatie van beide (-1,6, -2,2 tot -0,9) een grotere reductie in de Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE) score hadden vs placebo (4)
  • De auteurs van het onderzoek concludeerden
    • Zowel acupunctuur als doxylamine-pyridoxine alleen zijn effectief voor matige en ernstige misselijkheid en braken van de zwangerschap (NVP).
      • het klinische belang van dit effect is echter onzeker vanwege de bescheiden omvang ervan
      • De combinatie van acupunctuur en doxylamine-pyridoxine kan een potentieel groter voordeel opleveren dan elke behandeling afzonderlijk.

Opmerkingen (4):

• De reden voor de vertraagde afgifte karakteristieken van deze combinatie is om vrouwen in staat te stellen het in te nemen voor het slapen gaan, wanneer de symptomen van NVP minimaal lijken te zijn, om zo de toegenomen symptomen die vaker ervaren worden in de ochtenduren tegen te gaan.
• De combinatie doxylamine succinaat-pyridoxine hydrochloride met vertraagde afgifte is veilig en wordt goed verdragen door zwangere vrouwen bij gebruik in de aanbevolen dosis van maximaal 4 tabletten per dag voor de behandeling van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap (5)
• Uitgebreide gegevens wijzen erop dat doxylamine/pyridoxine veilig is voor gebruik door zwangere vrouwen en dat het relatief goed wordt verdragen. De resultaten van epidemiologische studies ontworpen om mogelijke teratogeniciteit op te sporen tonen geen associatie met foetale afwijkingen (6)

Referentie:

1. Clark SM, Zhang X, Goncharov DA. Klinische behandeling van hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol. 2024 Jun 01;143(6):745-758.
2. Drug Ther Bull. 2019 Jan 31.Doxylamine/pyridoxine voor misselijkheid en braken in de zwangerschap.
3. RCOG Groene Top Richtlijnen (februari 2024). The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Groene-toprichtlijn nr. 69).
4. Xiao-Ke Wu, Jing-Shu Gao, Hong-Li Ma, et al. Acupunctuur en doxylamine-pyridoxine voor misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap: A Randomized, Controlled, 2 x 2 Factorial Trial. Ann Intern Med. [Epub 20 juni 2023]. doi:10.7326/M22-2974
5. Korean G et al. Maternal safety of the delayed-release doxylamine and pyridoxine combination for nausea and vomiting of pregnancy; a randomized placebo controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 59.
6. NICE. Prenatale zorg. NICE-richtlijn NG201. Gepubliceerd augustus 2021