Profylaxe bij schizofrenie

De prognose voor veel patiënten wordt verbeterd door langdurig gebruik van antipsychotische medicatie, oraal of in depotpreparaten (bijvoorbeeld flufenazine decanoaat of flupenthixol i.m. elke 3-4 weken). Depotinjecties zijn vooral nuttig wanneer problemen met therapietrouw waarschijnlijk zijn.

Patiënten die terugkeren naar een onbevredigende gezinssituatie hebben vooral behoefte aan langdurige medicamenteuze behandeling

• De halfwaardetijd van flufenazine is langer dan die van flupenthixol, dus flufenazine kan beter zijn bij patiënten die niet therapietrouw zijn of wanneer het doseringsinterval om de een of andere reden langer dan 4 weken moet zijn. Aan de andere kant kan flupenthixol beter zijn voor patiënten met prominente depressieve symptomen. De individuele behoefte in dosering van depotneuroleptica varieert sterk en sommige patiënten kunnen worden gehandhaafd op lagere dan de standaard doses.

NICE (1) heeft een richtlijn voor schizofrenie opgesteld:

• NICE stelde in 2002 (2) dat atypische antipsychotica de voorkeur verdienen boven typische antipsychotica, maar doet die bewering niet meer (1).
  • de beslissing over welk antipsychoticum te gebruiken moet worden genomen in samenwerking met de zorgvrager en, indien van toepassing, de mantelzorger.
    • Bij het beslissen over de meest geschikte medicatie, moet rekening worden gehouden met de relatieve mogelijkheid van individuele antipsychotica om extrapyramidale bijwerkingen (zoals akathisia), metabole bijwerkingen (zoals gewichtstoename) en andere bijwerkingen (waaronder onaangename subjectieve ervaringen) te veroorzaken.
    • regelmatige gecombineerde antipsychotische medicatie dient niet gestart te worden, behalve voor korte periodes (bijvoorbeeld bij verandering van medicatie)
  • voor het starten van antipsychotica dient een elektrocardiogram (ECG) aangeboden te worden indien:
    • gespecificeerd in de samenvatting van de productkenmerken (SPC)
    • lichamelijk onderzoek specifiek cardiovasculair risico aantoont (zoals diagnose hoge bloeddruk)
    • er een persoonlijke voorgeschiedenis is van hart- en vaatziekten, of
    • de zorgvrager wordt opgenomen.
  • bij gebruik van antipsychotische medicatie de behandeling met antipsychotische medicatie beschouwen als een individueel therapeutisch proces:
    • noteer de indicaties, verwachte voordelen en risico's, en de verwachte tijd voor een verandering in symptomen en voor het optreden van bijwerkingen
    • begin met een dosis aan de onderkant van het toegestane bereik en titreer langzaam omhoog binnen het dosisbereik in het Britse Nationale Formularium (BNF) of SPC
    • redenen voor doseringen buiten het bereik zoals gespecificeerd in het BNF of SPC rechtvaardigen en vastleggen
    • gedurende de behandeling, maar vooral tijdens titratie, regelmatig en systematisch het volgende monitoren en vastleggen:
      • werkzaamheid, inclusief veranderingen in symptomen en gedrag
      • bijwerkingen van de behandeling, rekening houdend met overlap met sommige klinische kenmerken van schizofrenie
      • therapietrouw
      • lichamelijke gezondheid
    • de beweegredenen voor het voortzetten, veranderen of stoppen van medicatie en de effecten van dergelijke veranderingen moeten worden vastgelegd
    • voer een proef uit met de medicatie in de optimale dosering gedurende 4-6 weken
• stoppen met medicatie
  • informeer zorgvragers over het hoge risico op terugval als de medicatie na 1-2 jaar wordt gestopt
    • als antipsychotische medicatie wordt afgebouwd, doe dit dan geleidelijk. Controleer regelmatig op tekenen en symptomen van terugval gedurende ten minste 2 jaar na het stoppen van de medicatie.
• depot/langwerkende injecteerbare antipsychotica moeten overwogen worden wanneer:
  • zorgvragers hier de voorkeur aan geven na een acute episode
  • het vermijden van heimelijke medicatietrouw een klinische prioriteit is
• onvoldoende respons op behandeling en gebruik van clozapine
  • clozapine moet worden gebruikt als de symptomen niet adequaat hebben gereageerd ondanks opeenvolgend gebruik van ten minste twee verschillende antipsychotica, waarvan één een niet-clozapine antipsychoticum van de tweede generatie moet zijn
    • Als de symptomen niet adequaat hebben gereageerd op een geoptimaliseerde dosis clozapine, evalueer dan de diagnose, therapietrouw, betrokkenheid bij en gebruik van psychologische behandelingen, andere mogelijke oorzaken van non-respons en meet de therapeutische medicijnspiegels voordat een tweede antipsychoticum wordt aangeboden als aanvulling op clozapine. Het tweede middel mag de veel voorkomende bijwerkingen van clozapine niet verergeren. Een adequate proef met augmentatie kan tot 8-10 weken duren.

Referentie:

• 1. NICE (mei 2002). Guidance on the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia.
• 2. NICE (maart 2009). Schizofrenie Kerninterventies bij de behandeling en het management van schizofrenie bij volwassenen in de eerste- en tweedelijnszorg