Topische HRT bij de behandeling van urogenitale symptomen

Oestrogeen wordt gebruikt voor de behandeling van urogenitale symptomen (bijv. vaginale droogheid, dyspareunie als gevolg van vaginale droogheid, terugkerende urineweginfectie en urinaire frequentie en urgentie). Alternatieven voor behandeling zijn:

• laaggedoseerd vaginaal oestrogeen zoals oestriol (crème, pessarium of gel) en/of systemisch (oraal of transdermaal).
• NICE stelt dat met betrekking tot de behandeling van urogenitale atrofie (1)
  • Mensen zonder voorgeschiedenis van borstkanker
    • vaginaal oestrogeen aanbieden aan mensen met urogenitale symptomen die samenhangen met de menopauze (inclusief mensen die systemische HRT gebruiken) en regelmatig herzien
    • leg bij het bespreken van de optie van vaginaal oestrogeen uit dat:
      • ernstige bijwerkingen zeer zeldzaam zijn
      • hun behandeling moet worden herzien
      • de symptomen vaak terugkeren als met vaginaal oestrogeen wordt gestopt, maar dat de behandeling indien nodig kan worden hervat
      • vaginaal oestrogeen plaatselijk wordt opgenomen - een minimale hoeveelheid wordt opgenomen in de bloedbaan (in vergelijking met systemische HRT), maar het is onwaarschijnlijk dat dit een significant effect heeft in het hele lichaam.
    • als iemand kiest voor vaginaal oestrogeen, samen met de persoon beslissen of een oestrogeencrème, -gel, -tablet, -pessarium of -ring wordt gebruikt
      • mensen met urogenitale symptomen in verband met de menopauze adviseren dat vaginaal oestrogeen alleen kan worden gebruikt of in combinatie met niet-hormonale vochtinbrengende crèmes of glijmiddel
      • voor mensen met urogenitale symptomen bij wie vaginale oestrogeenpreparaten gecontra-indiceerd zijn, of voor mensen die liever geen vaginaal oestrogeen gebruiken, niet-hormonale vaginale vochtinbrengende crèmes of glijmiddelen overwegen
    • overweeg vaginaal prasteron voor urogenitale symptomen als vaginaal oestrogeen of niet-hormonale vochtinbrengende crèmes of glijmiddelen niet effectief zijn of niet worden verdragen
    • overweeg ospemifeen als orale behandeling voor urogenitale symptomen als het gebruik van lokaal toegepaste behandelingen onpraktisch is, bijvoorbeeld vanwege invaliditeit
    • voor het gebruik van vaginaal oestrogeen bij mensen met urogenitale symptomen en een overactieve blaas, zie de paragraaf over het kiezen van geneesmiddelen voor een overactieve blaas, in NICE's richtlijn over het omgaan met urine-incontinentie en prolaps van het bekkenorgaan bij vrouwen.
    • voor het gebruik van vaginaal oestrogeen bij mensen met urogenitale symptomen en terugkerende urineweginfecties, zie de aanbevelingen over oestrogeen in de NICE-richtlijn over terugkerende urineweginfecties (UTI).
  • Mensen met een persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker
    • bied niet-hormonale vochtinbrengende crèmes of glijmiddelen aan mensen met een persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker en urogenitale symptomen die samenhangen met de menopauze
    • vaginaal oestrogeen overwegen voor mensen met een persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker en urogenitale symptomen die aanhouden ondanks het proberen van niet-hormonale behandelingen
      • vaginaal oestrogeen kan worden gebruikt in combinatie met een niet-hormonaal vochtinbrengend of glijmiddel
    • voor mensen die momenteel aromataseremmers krijgen als adjuvante behandeling voor borstkanker, samen met een borstkankerspecialist nagaan welke behandelingsopties er zijn voor urogenitale symptomen die zijn blijven bestaan ondanks het proberen van niet-hormonale behandelingen
    • houd bij het beoordelen van de veiligheid van vaginale oestrogenen voor iemand in verband met het terugkeren van borstkanker rekening met alle volgende factoren:
      • de algemene risicofactoren van de persoon voor het terugkeren van borstkanker
      • het is onbekend of vaginaal oestrogeen het risico op terugkeer van borstkanker beïnvloedt
      • vaginaal oestrogeen wordt plaatselijk geabsorbeerd en een deel ervan wordt in de bloedbaan opgenomen, maar vergeleken met oestrogeen uit systemische HRT is de hoeveelheid minimaal
    • voor mensen met een persoonlijke voorgeschiedenis van oestrogeenreceptornegatieve borstkanker, erkennen dat het onwaarschijnlijk is dat systemisch opgenomen oestrogeen door het gebruik van vaginaal oestrogeen het risico op borstkankerrecidief verhoogt, en dat het dus waarschijnlijk veilig is
    • voor mensen met een persoonlijke voorgeschiedenis van oestrogeen receptor-positieve borstkanker, erkennen dat:
      • het onbekend is of systemisch opgenomen oestrogeen door het gebruik van vaginaal oestrogeen het risico op terugkeer van borstkanker kan verhogen en
      • hulpstoffen die de oestrogeenreceptoren in kankercellen blokkeren (bijvoorbeeld tamoxifen) een dergelijk mogelijk effect zouden verminderen.
• voor iedereen die een behandeling heeft ondergaan voor urogenitale symptomen die verband houden met de menopauze, zie de aanbevelingen voor het herzien van de behandeling

Bied niet routinematig selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's), serotonine en noradrenaline heropnameremmers (SNRI's) of clonidine aan als eerstelijnsbehandeling voor alleen vasomotorische symptomen (1).

Opmerkingen:

• verbetering kan enkele maanden duren, en symptomen kunnen terugkeren als de behandeling wordt gestopt
  
  
• langdurige behandeling is vaak noodzakelijk. Vaginaal oestrogeen in lage dosis kan de voorkeur hebben als de vrouw geen systemische HRT wil gebruiken of geen systemische HRT kan verdragen.
  
  
• endometriale effecten mogen niet optreden en een progestageen is niet nodig bij dergelijke laaggedoseerde preparaten.
  
  
• adviseer vrouwen die lokale oestrogeentherapie gebruiken contact op te nemen met hun arts als ze vaginaal bloedverlies hebben
  
  
• de behandeling moet ten minste jaarlijks opnieuw worden bekeken - "systemische effecten van oestrogeen worden geminimaliseerd door de laagste effectieve dosis te gebruiken om de symptomen onder controle te houden; de dosis kan worden verhoogd op advies van een professional in de gezondheidszorg die deskundig is op het gebied van menopauze als de symptomen onvoldoende onder controle worden gehouden. De behandeling wordt zo lang voortgezet als nodig is om de symptomen te verlichten en wordt aanvankelijk na 3 maanden en daarna ten minste jaarlijks opnieuw bekeken" (2)
  
• als er geen symptomatische verbetering optreedt met hormonale behandeling, moet een andere onderliggende oorzaak van de symptomen worden overwogen (bijv. dermatitis, vulvodynie).

Let op: deze producten kunnen latex condooms en pessariums beschadigen.

Lokale oestrogenen - opties omvatten (2):

Afbeelding in modaal venster openen

Starten en monitoren van de behandeling met topische oestrogenen (3)

• gebruik de laagste effectieve dosis om systemische absorptie te minimaliseren - bijv. pessaria of crèmes of gels dagelijks gedurende de eerste twee weken en daarna afbouwen tot tweemaal per week
• Het is gebruikelijk om meer vaginale afscheiding te hebben met pessaria en crèmes, wat een gunstige bijwerking kan zijn bij seksueel actieve vrouwen.
• lokale vaginale oestrogeenpreparaten de urogenitale atrofische veranderingen omkeren en de daarmee gepaard gaande plasklachten kunnen verlichten
• een review van de Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (4) "...Er bleek echter weinig risico te zijn van topische vaginale oestrogeenpreparaten, die de systemische blootstelling beperken."
• gebruik van vaginaal oestrogeen na diagnose borstkanker
  • uit een cohortstudie onder 49.237 vrouwen met borstkanker bleek dat er geen bewijs was voor een toename van de vroege borstkankerspecifieke mortaliteit bij gebruik van vaginale oestrogeentherapie in vergelijking met geen gebruik van hormoonvervangingstherapie na de diagnose borstkanker (5)
• Het maximale effect van deze producten wordt meestal na 1-3 maanden bereikt, maar bij sommige vrouwen kan dit tot 1 jaar duren. Aangezien de systemische absorptie van oestrogeen uit aanbevolen doses topische oestrogenen zeer klein is (d.w.z. ongeveer 1 jaar voorraad topische therapie bevat dezelfde dosis als de inname van een enkele tablet orale hormoonvervangingstherapie [HRT]), is het onwaarschijnlijk dat dit gepaard gaat met de bijwerkingen die worden gemeld bij het gebruik van systemische HRT.

Alle NICE-richtlijnen moeten worden gezien in nauwe samenhang met de specifieke voorschrijfinformatie (samenvatting van de productkenmerken) van de individuele genoemde geneesmiddelen.

Referentie:

1. NICE. Menopauze: herkenning en behandeling. NICE-richtlijn NG23. Gepubliceerd in november 2015, laatst bijgewerkt in november 2024.
2. Brits Nationaal Formularium (BNF) (5 november 2023)
3. Al-Baghdadi O, Ewies AA; Topical estrogen therapy in the management of postmenopausal vaginal atrophy: an up-to-date overview. Climacteric. 2009 Apr;12(2):91-105
4. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.Type and Timing of Menopausal Hormone Therapy and Breast Cancer Risk: Individual Participant Meta-Analysis of the Worldwide Epidemiological Evidence.Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1159-1168.
5. McVicker L, Labeit AM, Coupland CAC, et al. Gebruik van vaginale oestrogeentherapie en overleving bij vrouwen met borstkanker. JAMA Oncol. Online gepubliceerd op 02 november 2023. doi:10.1001/jamaoncol.2023.4508.

*Originele inhoud gemaakt door Dr. Louise Newson