Hormoonvervangende therapie

Hormoonvervangende therapie heeft tot doel het oestrogeengehalte bij postmenopauzale vrouwen aan te vullen en zo de nadelige gevolgen van oestrogeentekort tegen te gaan.

• Dit is met name belangrijk omdat de belangrijkste indicatie voor het gebruik van HRT het verlichten van hinderlijke vasomotorische symptomen die gepaard gaan met de menopauze en het verbeteren van de kwaliteit van leven is (1)
• De doelstellingen verschillen daarom aanzienlijk van die van anticonceptie, waarbij hooggedoseerde kunstmatige steroïden worden gebruikt om de ovulatie te onderdrukken. Bij HRT worden meer „natuurlijke“ steroïden gebruikt, en in lagere doseringen.

Welke vorm van HRT geschikt is, hangt af van de volgende factoren:

• of de vrouw al dan niet een hysterectomie heeft ondergaan
  • bij vrouwen die hun baarmoeder nog hebben, moet een progestageen worden toegevoegd om de gevolgen van langdurige blootstelling aan ontegenwerkt oestrogeen te voorkomen
  • vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, krijgen een therapie met uitsluitend oestrogeen aangeboden (1).
• de menopauzale status
  • vrouwen in de perimenopauze moeten sequentiële therapie krijgen met dagelijks oestrogeen en cyclisch progestageen, terwijl postmenopauzale vrouwen continue combinatietherapie kunnen krijgen met dagelijks oestrogeen en dagelijks progestageen
• voorkeur voor het type behandeling: oraal of niet-oraal
• medische voorgeschiedenis
• huidige medicatie (1)

Tibolon, dat wordt gebruikt als een postmenopauzaal therapeutisch alternatief voor HRT, is een oraal synthetisch steroïdepreparaat met oestrogene, androgene en progestogene werking (2).

Uit een onderzoek is gebleken dat het verhoogde risico op borstkanker bij HRT vergelijkbaar is, ongeacht of HRT oraal (via de mond) wordt ingenomen of via pleisters, gels of implantaten wordt toegediend (3,4)

In het Verenigd Koninkrijk wordt bij ongeveer 1 op de 16 vrouwen die nooit HRT gebruiken, borstkanker vastgesteld tussen de leeftijd van 50 en 69 jaar.

Dit komt neer op 63 gevallen van borstkanker per 1000 vrouwen. Voor dezelfde periode (leeftijd 50–69 jaar) en bij 5 jaar gebruik van HRT schatte de studie:

• ongeveer 5 extra gevallen van borstkanker per 1000 vrouwen die HRT met alleen oestrogeen gebruiken
• ongeveer 14 extra gevallen van borstkanker per 1000 vrouwen die gedurende een deel van elke maand een combinatie van oestrogeen en progestageen gebruiken (sequentiële HRT)
• ongeveer 20 extra gevallen van borstkanker per 1000 vrouwen die HRT gebruiken met een combinatie van oestrogeen en dagelijks progestageen (continue HRT) Deze risico’s gelden bij 5 jaar gebruik van HRT.

Het aantal extra gevallen van borstkanker hierboven zou ongeveer verdubbelen als HRT gedurende 10 jaar in plaats van 5 jaar zou worden gebruikt.

Er was geen verhoogd risico op borstkanker in verband met het gebruik van vaginale oestrogeenpreparaten (2)

De MHRA heeft verklaard (4):

• Alle vormen van systemische HRT gaan gepaard met een significant verhoogde incidentie van borstkanker, ongeacht het type oestrogeen of progestageen of de toedieningswijze (oraal of transdermaal)
• Er is weinig of geen toename van het risico bij huidig of eerder gebruik van HRT gedurende minder dan 1 jaar; er is echter wel een verhoogd risico bij gebruik van HRT gedurende langer dan 1 jaar
• Het risico op borstkanker neemt verder toe naarmate de HRT-behandeling langer duurt
• Het risico op borstkanker is na het stoppen met HRT lager dan tijdens het huidige gebruik, maar blijft bij voormalige HRT-gebruikers gedurende meer dan 10 jaar verhoogd in vergelijking met vrouwen die nooit HRT hebben gebruikt
• Het risico op borstkanker is hoger bij gecombineerde HRT met oestrogeen en progestageen dan bij HRT met alleen oestrogeen
• Bij vrouwen die HRT gedurende een vergelijkbare periode gebruiken, is het totale aantal HRT-gerelateerde gevallen van borstkanker op de leeftijd van 69 jaar vergelijkbaar, ongeacht of met HRT is begonnen in de veertiger of in de vijftiger jaren
• Het onderzoek leverde geen bewijs op voor een effect op het risico op borstkanker bij het gebruik van lage doses oestrogeen die rechtstreeks via de vagina worden toegediend om lokale symptomen te behandelen

Merk echter op dat de British Menopause Society (BMS), de International Menopause Society (IMS), de European Menopause and Andropause Society (EMAS), het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) en de Australasian Menopause Society (AMS) verduidelijking hebben gegeven over het bewijs inzake het risico op borstkanker bij menopauzale hormoontherapie (MHT), naar aanleiding van de aanbevelingen van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) – de centrale Europese regelgevende instantie voor geneesmiddelen – het Comité voor risicobeoordeling in het kader van geneesmiddelenbewaking (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) op 11-14 mei 2020, in aansluiting op een meta-analyse van de Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (CGHFBC) die op 30 augustus 2019 in The Lancet werd gepubliceerd (5)

• Interpretatie van de bewijzen inzake het risico op borstkanker bij menopauzale hormoontherapie (MHT) (5)
  • de bevindingen van de CGHFBC-meta-analyse komen overeen met de analyse van de observatiegegevens over het risico op borstkanker en MHT in de NICE-richtlijn uit 2015
  • De bevindingen van de CGHFBC-meta-analyse moeten aan vrouwen worden uitgelegd wanneer de voordelen en risico’s van MHT worden besproken. Bij gesprekken over het risico op borstkanker bij MHT moet echter ook rekening worden gehouden met de bevindingen uit de placebogecontroleerde gerandomiseerde WHI-onderzoeken en de grote E3N-observatiestudies, waarin het risico op borstkanker bij gebruiksters van gemicroniseerd progesteron en dydrogesteron werd vergeleken met dat bij gebruiksters van andere progestagenen. Geen van de twee laatstgenoemde studies was opgenomen in de CGHFBC-meta-analyse
  • uit de onlangs gepubliceerde WHI-gegevens bleek een significante afname van het risico op de diagnose van borstkanker bij MHT met uitsluitend oestrogeen en een significante vermindering van de sterfte aan borstkanker in vergelijking met placebo
    • vrouwen die een gecombineerde MHT met oestrogeen en progestageen gebruikten, hadden een verhoogd risico op borstkanker in vergelijking met placebo, in overeenstemming met de conclusies van de NICE-richtlijnen, maar vertoonden geen significant verschil in sterfte aan borstkanker in vergelijking met placebo
  • de E3N-observatiestudies suggereerden een lager risico op borstkanker bij gebruikers van gemicroniseerd progesteron en dydrogesteron in vergelijking met gebruikers van andere progestagenen
  • in de gezamenlijke verklaring wordt benadrukt dat
    • „Aanbevelingen over het risico op borstkanker bij MHT moeten rekening houden met de bevindingen van de gerandomiseerde WHI-onderzoeken en de observatiegegevens over gemicroniseerd progesteron en dydrogesteron uit het E3N-onderzoek, evenals die uit de CGHFBC-meta-analyse“
  • De gezamenlijke verklaring concludeerde (5): „Wij zijn van mening dat de bevindingen uit de CGHFBC-meta-analyse aan vrouwen moeten worden uitgelegd wanneer de voordelen en risico’s van MHT worden besproken. Discussies over het risico op borstkanker bij MHT moeten echter ook de bevindingen uit de placebogecontroleerde gerandomiseerde WHI-onderzoeken en de grote E3N-observatiestudies omvatten, waarin verslag werd gedaan van het risico op borstkanker bij gebruikers van gemicroniseerd progesteron en dydrogesteron in vergelijking met andere progestagenen. Geen van de twee laatstgenoemde studies was opgenomen in de CGHFBC-meta-analyse.”

Met betrekking tot urogenitale atrofie stelt NICE (6):

• bied vaginale oestrogeen aan bij vrouwen met urogenitale atrofie (inclusief vrouwen die systemische HRT gebruiken) en zet de behandeling zo lang als nodig voort om de symptomen te verlichten
  • overweeg vaginaal oestrogeen voor vrouwen met urogenitale atrofie bij wie systemische HRT gecontra-indiceerd is, na advies te hebben ingewonnen bij een zorgverlener met expertise op het gebied van de menopauze
  • als vaginaal oestrogeen de symptomen van urogenitale atrofie niet verlicht, overweeg dan de dosis te verhogen na overleg met een zorgverlener met expertise op het gebied van de menopauze

Overweeg testosteronsuppletie voor vrouwen in de menopauze met een laag seksueel verlangen als HRT alleen niet effectief is (5).

Referentie:

1. Currie H, Cochrane R. Huidige behandelingsopties voor menopauzeklachten. Prescriber 2010;21(13)
2. Hickey M, Elliott J, Davison SL. Hormoonvervangende therapie. BMJ. 2012;344:e763
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type en timing van menopauzale hormoontherapie en het risico op borstkanker: meta-analyse op basis van individuele deelnemers van het wereldwijde epidemiologische bewijs. The Lancet. Gepubliceerd op 29 augustus 2019.
4. MHRA (augustus 2019). Hormoonvervangende therapie en het risico op borstkanker
5. Gezamenlijke verklaring van BMS, IMS, EMAS, RCOG en AMS over menopauzale hormoontherapie (MHT) en het risico op borstkanker, naar aanleiding van de aanbevelingen van het Comité voor risicobeoordeling van geneesmiddelen (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) van het EMA in mei 2020
6. NICE. Menopauze: herkenning en behandeling. NICE-richtlijn NG23. Gepubliceerd in november 2015, laatst bijgewerkt in november 2024

*Oorspronkelijke inhoud opgesteld door dr. Louise Newson