Testosterontherapie bij vrouwen in de menopauze

Testosteronvervanging in de menopauze

NICE stelt voor dat een arts testosteronsuppletie overweegt voor vrouwen in de menopauze met een laag seksueel verlangen als HRT alleen niet effectief is (1).

Er wordt echter opgemerkt: "Op het moment van publicatie (november 2015) had testosteron geen handelsvergunning in het VK voor deze indicatie bij vrouwen. De voorschrijver moet de relevante professionele richtlijnen volgen en de volledige verantwoordelijkheid nemen voor de beslissing. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en gedocumenteerd (1)

Testosteron bij vrouwen

• testosteron is een belangrijk vrouwelijk hormoon
  • gezonde jonge vrouwen produceren ongeveer 100 - 400 mcg per dag
  • Dit is drie tot vier keer zoveel als de hoeveelheid oestrogeen die door de eierstokken wordt geproduceerd.
  • Ongeveer de helft van het endogene testosteron en de voorlopers daarvan zijn afkomstig van de eierstokken, zoals androsteendion, en de andere helft van de bijnieren, zoals ehydroepiandrosteron.
  • een deel van de effecten is direct en een deel is het gevolg van de perifere omzetting in oestrogeen door aromatase
  • testosteronspiegels dalen van nature gedurende het leven van een vrouw
    • het verlies van testosteron is vooral groot na iatrogene, d.w.z. chirurgische en medische menopauze en vroegtijdige ovariële insufficiëntie, wanneer de testosteronproductie met meer dan 50% afneemt

Functie van testosteron bij vrouwen

• draagt bij aan libido, seksuele opwinding en orgasme door het dopamineniveau in het centrale zenuwstelsel te verhogen
• onderhoudt een normale stofwisselingsfunctie, spier- en botsterkte, urogenitale gezondheid, stemming en cognitieve functie

Verlaagde testosteronniveaus bij vrouwen (2):

• kan leiden tot een aantal verontrustende seksuele symptomen zoals weinig seksueel verlangen, opwinding en orgasme
• kan ook bijdragen aan een vermindering van de algemene levenskwaliteit, vermoeidheid, depressie, hoofdpijn, cognitieve problemen, osteoporose en sarcopenie.

Andere effecten die verminderd testosteron kan hebben in de postmenopauze (2):

• na de menopauze daalt de oestrogeenspiegel tot ondetecteerbare niveaus
  • Bijgevolg kan de kleine hoeveelheid overblijvend testosteron leiden tot androgene symptomen, vooral acne, toegenomen groei van gezichtshaar en kaalheid.
  • Persoonlijke genetica is bepalend voor de vatbaarheid voor deze problemen.

Vrouwelijke testosteronvervanging - indicaties

• Er zijn geen testosteronproducten voor vrouwen goedgekeurd in het Verenigd Koninkrijk.
• specialistisch advies en behandeling vereist

Vaak gebruikte testosteronvervangers in de menopauze (3)

• Testogel® ([Besins Healthcare UK Ltd] 1% testosterongel in zakjes van 5,0 g die 50 mg testosteron bevatten): startdosis 1/10 van een zakje/dag = 5 mg/dag, dat wil zeggen elk zakje
  moet 10 dagen meegaan
• Tostran® ([Kyowa Kirin Ltd] 2% testosterongel in een bus met 60 g): startdosis 1 doseerpomp van 0,5-10 mg op afwisselende dagen - elke bus moet 240 dagen meegaan.
• AndroFeme® ([Lawley Pharmaceuticals] 1% testosteroncrème in tubes van 50 ml met schroefdop) (alleen particulier verkrijgbaar): startdosis 0,5 ml/dag = 5 mg/dag, d.w.z. elke tube moet 100 dagen meegaan.

Criteria voor behandeling:

• testosteronvervanging bij vrouwen in de overgang wordt gebruikt als hormoonvervangingstherapie (HRT) alleen niet effectief is. Testosterongel wordt in deze setting naast HRT gebruikt.

Beoordelingscriteria:

• De BMS adviseren (2) dat de respons mogelijk niet onmiddellijk is en dat het in sommige gevallen 8-12 weken duurt voordat het effect klinisch significant wordt. Daarom wordt geadviseerd om de behandeling minimaal 3 maanden en maximaal 6 maanden uit te proberen voordat deze wordt gestaakt vanwege een gebrek aan werkzaamheid. De duur van het gebruik moet worden geïndividualiseerd en ten minste jaarlijks worden geëvalueerd, waarbij de voor- en nadelen moeten worden afgewogen op basis van de voordelen en risico's, volgens het HRT-advies van de British Menopause Society.

Controle:

• BMS adviseert dat testosteron analyses kunnen worden uitgevoerd om de diagnose van het Female Androgen Deficiency Syndrome (FADS), ook wel Hyposexual Sexual Desire Disorder (HSDD) / Female Sexual Interest and Arousal Disorder (FSIAD) genoemd, te ondersteunen, maar er kunnen praktische problemen zijn bij het verkrijgen hiervan. Ze bevelen aan dat de gouden standaard het meten van vrij testosteron is, maar er kan een berekening worden uitgevoerd om de Free Androgen Index (FAI) te berekenen met behulp van de totale testosteron- en SHBG-spiegels (Sex Hormone Binding Globulin) als er geen tests voor vrij testosteron beschikbaar zijn. FAI-monitoring kan nuttig zijn voor het bepalen van de geschiktheid van het starten met testosteron, de respons op behandeling en het handhaven van niveaus binnen het normale bereik, waardoor het risico op hormonale bijwerkingen wordt verminderd.

Testosterontests - interpretatie van resultaten

• het is niet verplicht om testosteronspiegels te bepalen voorafgaand aan of voor het monitoren van de behandeling - het kan echter wel nuttig zijn
• een lage FAI < 1,0% bij vrouwen met symptomen van weinig seksueel verlangen en opwinding, ondersteunt het gebruik van testosteronsuppletie
• herhaalde bepaling bij het 2-3 maanden follow-up bezoek kan worden uitgevoerd om aan te tonen of er een stijging in de niveaus is geweest, hoewel klinische respons van het grootste belang is
• nuttig om aan te tonen dat de waarden binnen het vrouwelijke fysiologische bereik worden gehouden, meestal < 5%, waardoor androgene bijwerkingen minder waarschijnlijk zijn

Mogelijke bijwerkingen van testosterontherapie

• Gerapporteerde bijwerkingen worden hieronder weergegeven; als wordt gedacht dat er een verband is, moet de dosering worden verlaagd of de behandeling worden gestopt. Deze omvatten:
  • toename van lichaamsbeharing op de plaats van toepassing (incidenteel probleem) - dunner verdelen, de plaats van toepassing variëren, de dosering verlagen
  • gegeneraliseerd hirsutisme (ongewoon)
  • alopecia, haaruitval volgens mannelijk patroon (ongewoon)
  • acne en vette huid (zeldzaam)
  • stemverheffing (zeldzaam)
  • vergrote clitoris (zeldzaam)
• testosteron lijkt veilig te zijn als het transdermaal en in lage doses wordt gebruikt
  • transdermaal testosteron gaat niet gepaard met een verhoging van de bloeddruk en heeft geen nadelige effecten op het lipidenprofiel
  • geen veranderingen in nierfunctie, leverfunctie of bloedcelindices bij transdermaal testosteron bij vrouwen
  • geen verhoogd risico op borstkanker op korte termijn en het lijkt het baarmoederslijmvlies niet te stimuleren
  • het is op dit moment niet bekend hoe veilig het is om testosteron voor te schrijven aan vrouwen met borstkanker en dit zou een beslissing zijn voor een menopauzedienst van de secundaire zorg, geval per geval en na overleg met een oncoloog.
    

Wanneer moet testosteron worden vermeden of met voorzichtigheid worden gebruikt?

• tijdens zwangerschap of borstvoeding
• actieve leverziekte
• geschiedenis van hormoongevoelige borstkanker - uitzonderingen hierop kunnen worden toegestaan bij goed geïnformeerde vrouwen met hardnekkige symptomen die niet reageren op alternatieven
• wedstrijdsporters - er moet voor worden gezorgd dat de niveaus ruim binnen het vrouwelijke fysiologische bereik blijven
• vrouwen met bovennormale of hoge testosteronspiegels / FAI.

De International Menopause Society heeft een Global Position Statement opgesteld om duidelijke richtlijnen te geven voor het voorschrijven en meten van testosteron voor vrouwelijke testosterontherapie, evenals advies over voorschrijfpraktijken voor testosteron die mogelijk niet effectief zijn of schade veroorzaken (3)

• geconcludeerd dat testosteron effectief kan zijn bij het verbeteren van het seksuele welzijn van postmenopauzale vrouwen met hypoactieve seksuele verlangensdisfunctie (HSDD)
  
  
  • erkende voordelen waren onder andere verbeterd seksueel verlangen, opwinding, orgasme en plezier, samen met minder zorgen en angst voor seks
    
    
  • testosteronspiegels meten bij de uitgangswaarde en 3-6 weken na het begin van de behandeling. Patiënten moeten gecontroleerd worden op hun klinische respons op de behandeling en beoordeeld worden op tekenen van een teveel aan androgeen, met elke 6 maanden een serumtestosteronspiegel om te controleren op overmatig gebruik.
    
    
  • adviseren om na 6 maanden te stoppen als er geen respons is op de behandeling.

Een gezamenlijke standpuntverklaring van de British Menopause Society, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists en de Society for Endocrinology stelt met betrekking tot testosterontherapie en de menopauze (4):

• testosteronsuppletie kan worden overwogen bij vrouwen met een laag seksueel verlangen als systemische HRT die resulteert in adequate niveaus van oestrogeen met of zonder progestageen niet effectief is geweest
• er is onvoldoende bewijs voor testosteronsuppletie ter preventie of verbetering van de cognitieve functie, gezondheid van het bewegingsapparaat, verbetering van de botdichtheid of fractuurpreventie.
  botdichtheid of het voorkomen van fracturen. Testosteronsupplementen mogen daarom niet worden aangeboden voor deze indicaties
• Testosteronsupplementatie alleen wordt niet aanbevolen vanwege de bijwerkingen van een opgeblazen gevoel, acne en haargroei.
• overschakeling van orale naar transdermale HRT kan de niveaus van vrij circulerend testosteron verhogen, testosteronsuppletie wordt aanbevolen voor vrouwen die een laag libido en vermoeidheid blijven ervaren ondanks adequate oestrogeenvervanging
• contra-indicaties voor het gebruik van testosteron zijn onder andere:
  • actieve leverziekte
  • hormoongevoelige borstkanker
• een review suggereert dat de totale testosteronspiegels altijd moeten worden gecontroleerd vóór aanvang van de therapie en opnieuw 6-12 maanden na aanvang van de therapie, met als doel de niveaus binnen het fysiologische bereik van de vrouw te houden (5)

Referentie:

1. NICE. Menopauze: herkenning en beheer. NICE-richtlijn NG23. Gepubliceerd november 2015, laatst bijgewerkt november 2024
2. British Menopause Society. Testosteronvervanging in de menopauze (222e februari 2020)
3. Scott A, Newson L. Should we be prescribing testosterone to perimenopausal and menopausal women? Een handleiding voor het voorschrijven van testosteron aan vrouwen in de eerstelijnsgezondheidszorg. BJGP 2020; 70: 203-204.
4. Gezamenlijk standpunt van de British Menopause Society, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists en Society for Endocrinology over aanbevelingen voor beste praktijken voor de zorg voor vrouwen in de menopauze.Post Reproductive Health 2022, Vol. 0(0) 1-2
5. Chakrabarti R, Chakrabarti R. Prescribing hormone replacement therapy: key considerations for primary care physicians. Br J Gen Pract. 2023 Jun 29;73(732):330-332. doi: 10.3399/bjgp23X733473. PMID: 37385757.