Beknopte praktische gids voor HRT

Beknopte praktische gids voor HRT

Voorgesteld eerstelijns HRT-regime (1):

Afbeelding in modaal venster openen

Risico's en voordelen van HRT

• De veiligheid van HRT hangt grotendeels af van de leeftijd. Gezonde vrouwen jonger dan 60 jaar hoeven zich niet al te veel zorgen te maken over het veiligheidsprofiel van HRT (1), hoewel potentiële risico's op borstkanker altijd met hen besproken moeten worden (zie bijlage *).
• voor de meeste vrouwen zijn de potentiële voordelen van HRT met een duidelijke indicatie groot en de risico's klein als er binnen 10 jaar voor de menopauze mee wordt begonnen
• symptomen van de menopauze zoals opvliegers, stemmingswisselingen, nachtelijk zweten en een verminderd libido verbeteren.

Bewezen voordelen:

• beheersing van symptomen van de menopauze
• behoud en verbetering van BMD (botmineraaldichtheid) en verminderd risico op osteoporotische fracturen
• verminderd risico op coronaire hartziekten

Aanvullende potentiële voordelen:

• ziekte van Alzheimer (wanneer oestrogeen vroeg begint)
• verlaagd risico darmkanker
• verminderd risico type 2 DM (diabetes mellitus).

Bekende risico's:

• endometriumkanker (als oestrogeen alleen wordt gegeven als baarmoeder aanwezig is)
  • verminderd door toevoeging van progestageen
  • continu progestageen biedt betere bescherming op lange termijn dan cyclisch
    
    
• DVT/PE: 2-3 achtergrondrisico, dat 1,7 per 1.000 vrouwen ouder dan 50 jaar is.
  • grootste risico in de 1e 12 maanden, dit risico is niet aanwezig bij niet-orale toediening (patch, gel of spray)
  • het totale risico op veneuze trombo-embolie (VTE) neemt ongeveer twee keer zo groot toe bij vrouwen die orale oestrogenen gebruiken
    • hoge concentraties oestrogenen concentreren zich in de lever, wat leidt tot activering van de stollings- en activeringsfactoren van de renine-angiotensine-aldosteroncascade. Bovendien veroorzaken orale (maar niet transdermale) oestrogenen resistentie tegen geactiveerd proteïne C
    • Daarentegen hebben onderzoeken geen verband aangetoond tussen het risico op VTE en het gebruik van transdermale oestrogenen.
    • Richtlijnen bevelen transdermale in plaats van orale HRT aan voor vrouwen in de menopauze met een verhoogd risico op VTE, waaronder vrouwen met een BMI >30 kg/m2.
      
      
• CHD: mogelijk verhoogd wanneer gecombineerde orale HRT wordt gestart bij oudere vrouwen (>60), of met reeds bestaande CHD. 1e 10 jaar na menopauze = cardiovasculaire 'window of opportunity'.

beroerte: verhoogd bij start met orale HRT bij oudere vrouwen (> 60 jaar)

• orale HRT met oestrogenen in hoge of lage doses wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op ischemische beroerte, vergeleken met niet-gebruikers
• van transdermale preparaten met lage doses oestrogeen is geen verband aangetoond met dit risico
  
  
• borstkanker: waarschijnlijk licht toegenomen na minimaal 5 jaar gebruik van gecombineerde HRT, boven de 50 jaar - 3-4 extra gevallen per 1000 vrouwen. Risico in verband met oestrogeen alleen is veel kleiner. Sterfte is niet verhoogd
• Het risico op borstkanker is lager bij gemicroniseerd progesteron vergeleken met synthetische progestagenen.

NB postmenopauzaal overgewicht of 2 of meer eenheden alcohol per dag geven een groter risico op borstkanker dan 5 jaar gecombineerde HRT.

Soort progestageen - gebruik van gemicroniseerd progesteron

• progestagenen gebruikt in HRT hebben verschillende biologische en klinische profielen
  • kan een synthetisch progesteron zijn, dat in structuur verschilt van natuurlijk progesteron, of natuurlijk gemicroniseerd progesteron (MP)
  • MP kan continu of cyclisch worden voorgeschreven. Het enige preparaat dat momenteel in het VK verkrijgbaar is, is Utrogestan® (Besins Healthcare (UK) Ltd).

Risico op veneuze trombo-embolie

• het risico op VTE is groter bij vrouwen die medroxyprogesteronacetaat gebruiken in vergelijking met andere progestagenen
• het risico op VTE neemt met ongeveer 50% toe bij vrouwen die oestrogeen plus synthetische progestagenen gebruiken, vergeleken met oestrogeen alleen
  • lijkt dit verhoogde risico niet te bestaan bij vrouwen die natuurlijke MP gebruiken

Cardiovasculair risico

• er is geen cardiovasculair risico met MP
• MP kan de bloeddruk verlagen

Risico op borstkanker

• er is aangetoond dat het gebruik van oestrogenen in combinatie met natuurlijke MP de eerste 5 jaar niet geassocieerd is met een verhoogd risico op borstkanker
  • bij vrouwen die meer dan 5 jaar HRT gebruiken, was het risico op borstkanker lager bij gebruik van MP dan bij gebruik van een synthetisch progestageen.

Bescherming van het endometrium:

• oraal natuurlijk progesteron, cyclisch en continu ingenomen, biedt een endometriale bescherming die vergelijkbaar is met die van andere progestagenen.

Hoe HRT voor te schrijven

De BMS stelt een algoritme voor de keuze van HRT voor (1):

Afbeelding in modaal venster openen

Voorgesteld wordt om geen combinatieproducten te gebruiken omdat:

• er minder flexibiliteit is als je de oestrogeendosis wilt veranderen
• ze bevatten allemaal oudere progestagenen - bevatten geen MP

Waarom transdermale oestrogenen in plaats van orale oestrogenen?

• er is een verhoogd risico op VTE met oraal oestrogeen
• oraal oestrogeen verhoogt de geslachtshormoonbindende globuline (SHBG) dus verlaagt de vrije androgeenindex (verlaagt het libido nog meer)
• minder betrouwbare absorptie
• meer contra-indicaties (bijvoorbeeld obesitas, diabetes, galblaasaandoeningen, migraine) bij gebruik van oraal oestrogeen

Het belangrijkste hormoon in HRT is oestrogeen - het beste als 17 bèta-oestradiol.

De optimale dosis voor elke vrouw moet worden gegeven om de symptomen te verbeteren en ook om de gezondheid van botten en hart te optimaliseren. Vrouwen kunnen HRT blijven gebruiken zolang de voordelen opwegen tegen de risico's. Voor de meeste vrouwen betekent dit dat ze door kunnen gaan met HRT. Voor de meeste vrouwen betekent dit dat ze HRT langdurig kunnen blijven gebruiken, maar ze moeten altijd een jaarlijkse controle ondergaan.
Het is niet over een lagere dosis en de kortste tijdsduur.

Gedetailleerde opmerkingen:

• Patches
  • Evorel 25 / 50 / 75 / 100mcg patches tweemaal per week
  • Estradot 25 / 50 / 75 / 100mcg patches tweemaal per week (kleiner in omvang)
  • Elleste 40 / 80mcg patches tweemaal per week
• Gels
  • Oestrogel 2-4 pompjes per dag (NB jonge vrouwen hebben vaak meer nodig)
  • Sandrena gel 0,5mg zakjes
  • Sandrena gel 1mg zakjes.
  • Lenzetto 1- 3 verstuivingen per dag
• Vrouwen met een baarmoeder hebben ook een progestageen nodig
  • geef cyclische HRT voor het eerste jaar of zo als ze ongesteld worden
  • continue progestagenen zijn beter voor bescherming van het baarmoederslijmvlies
  • Vrouwen van elke leeftijd kunnen continu HRT nemen.
  • Gemicroniseerd progesteron kan het progestageen van keuze zijn.
• Utrogestan
  • 100 mg capsule elke avond als continu (goedgekeurd voor dagen 1-25, maar gemakkelijker om elke avond in te nemen)
  • 2 x 100mg capsules elke avond gedurende 2 van de 4 weken (toegestaan voor dagen 15-26 maar gemakkelijker in te nemen gedurende 2 weken)
  • kan vaginaal worden gegeven op afwisselende avonden als continue en één elke avond gedurende 12-14 dagen per maand als cyclische afbouwlicentie
  • Het is geen anticonceptiemiddel. Als vrouwen echter amenorroe hebben en continu Utrogestan nemen, kan het als anticonceptiemiddel worden beschouwd.
• Mirena - (intra-uterien systeem)
  • Voordelen:
    • anticonceptie
    • minder risico op bloedingen
    • kan veilig gedurende 5 jaar worden gebruikt als endometriale bescherming (gelicentieerd voor 4 jaar)
  • Nadelen:
    • systemische bijwerkingen bij sommige vrouwen (vooral
      eerste 3-6/12)
    • spotting kan optreden in de eerste 3-6/12
    • niet de keuze van elke vrouw
    • niet altijd beschikbaar in de eerstelijnsgezondheidszorg
• Vaginaal oestrogeen
  • wanneer vaginale en/of blaassymptomen van urogenitale atrofie overheersen, kan alleen vaginaal oestrogeen worden gebruikt.
  • vaginaal oestrogeen kan ook nodig zijn als aanvulling voor sommige vrouwen die systemische HRT gebruiken.
  • tabletten en crèmes moeten gedurende 2 weken 's nachts worden gebruikt (3 weken voor een pessarium) en daarna tweemaal per week
  • Tweemaal per week een onderhoudsdosis kan langdurig worden gebruikt; de symptomen komen vaak terug als de therapie wordt gestopt. De systemische absorptie is minimaal en progestageen is niet nodig.

Bijlage *

De NICE discussiehulp, gepubliceerd bij de update van november 2024, kwantificeert de potentiële toename van het risico op borstkanker als volgt, voor vrouwen die hun menopauze hebben op ≥45 jaar en HRT nemen gedurende vijf jaar vanaf hun 50e, met extra kankers gemeten over de 20 jaar van 50 - 69 jaar:

Een extra 20 gevallen per 1.000 vrouwen die gecombineerde HRT nemen, gedurende 20 jaar, dat wil zeggen één extra geval per 1.000 vrouwen per jaar. Dit verschilt niet significant van de cijfers van de BMS.

10 extra gevallen per 1000 vrouwen die alleen oestrogene HRT gebruiken, gedurende 20 jaar, d.w.z. één extra geval per 2000 vrouwen per jaar. Dit is het dubbele van het risico in de meta-analyse van 2019, maar de absolute toename is klein.

De respectieve samenvattingen van productkenmerken (SPC's) moeten worden geraadpleegd voordat een van de genoemde geneesmiddelen wordt voorgeschreven.

Referentie:

1. British Menopause Society. HRT - Gids (20 februari 2020)
2. NICE. Menopauze: herkenning en beheer. NICE-richtlijn NG23. Gepubliceerd in november 2015, laatst bijgewerkt in november 2024.

*Originele inhoud gemaakt door Dr. Louise Newson