Behandeling

Zodra de diagnose chronische myeloïde leukemie is gesteld, is een openhartige discussie over de implicaties een prioriteit.

• De patiënt wordt ervan op de hoogte gebracht dat de ziekte de levensverwachting vermindert, maar dat hij nog enkele jaren een relatief normaal leven kan verwachten. Bij oudere patiënten (40-50+) wordt de nadruk gelegd op palliatieve behandeling.
• vrouwen bij wie tijdens de zwangerschap CML wordt vastgesteld, moet worden verteld dat het uitdragen van de zwangerschap geen invloed heeft op de uitkomst van de zwangerschap of op de leukemie.
• cryopreservatie van de buffy coat van de patiënt moet worden uitgevoerd als in een later stadium autologe stamceltransplantatie kan worden overwogen.
• Jonge mannen moet cryopreservatie van sperma worden aangeboden omdat onvruchtbaarheid een risico is.

Specifieke palliatieve geneesmiddelentherapie omvat: (1,2,3,4)

• imatinib
• recombinant alfa-interferon
• hydroxyureum
• busulphan
• nieuwere tyrosinekinaseremmers (TKI's) - nilotinib, dasatinib, asciminib

Transplantatietherapieën

• autologe stamceltransplantatie (SCT)
  • kan de overleving verlengen maar vermindert de mortaliteit niet. Langetermijnoverleving en mortaliteit zijn afhankelijk van leeftijd, ziektestatus bij transplantatie en donortype.
  • Er is geen duidelijk bewijs voor de voordelen van autologe SCT als initiële behandeling van CML.
• allogene beenmergtransplantatie
  • allogene stamceltransplantatie (SCT) wordt niet langer aanbevolen als eerstelijnstherapie bij CML,
  • het is de aanbevolen methode na falen van imatinib (behalve bij hoog ziekterisico en zeer laag transplantatierisico, voorkeur van de patiënt of economische redenen)
  • 30% van de patiënten heeft een broer of zus met een HLA-match die als donor kan fungeren
  • de mortaliteit en morbiditeit van deze procedure kunnen variëren van 10% tot 70%.

Leucoferese wordt in uitzonderlijke situaties gebruikt om het aantal perifere witte bloedcellen te verlagen.

Aanbevelingen voor de behandeling van CML zijn:

• in chronische fase
  • 1e lijn
    • bij alle patiënten - imatinib 400 mg per dag
  • 2e lijn (na imatinib)
    • hogere dosis imatinib
    • dasatinib of nilotinib
    • asciminib
    • allogene stamceltransplantatie
• in versnelde en blastische fase
  • allogene stamceltransplantatie, voorafgegaan door imatinib, dasatinib, nilotinib of asciminib

Opmerkingen:

• imatinib wordt aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor mensen met Philadelphia-chromosoompositieve chronische myeloïde leukemie (CML) in de chronische fase (5)
• imatinib wordt aanbevolen als optie voor de behandeling van mensen met Philadelphia-chromosoom-positieve CML die zich aanvankelijk in de versnelde fase of met blastcrisis presenteren. Daarnaast wordt imatinib aanbevolen als optie voor mensen die zich presenteren in de chronische fase en vervolgens overgaan naar de versnelde fase of blastcrisis als zij niet eerder imatinib hebben gekregen.
• NICE heeft imatinib gedefinieerd als de eerstelijns palliatieve behandeling voor CML, terwijl voorheen alfa-interferon werd gebruikt in deze rol
  • interferon-alfa (IFN) werd beschouwd als de gouden standaard voor medicamenteuze behandeling van CML, omdat het bij 10-25% van de patiënten een complete cytogenetische respons (CCR) opleverde met een aanzienlijke verlenging van de overleving, met name bij patiënten met een laag risico die doorgaans een hogere respons kregen
    • maar zelfs bij de best responderende patiënten bleef de ziekte op moleculair niveau aantoonbaar en de meerderheid van de patiënten herviel uiteindelijk.
    • imatinib mesylaat, een selectieve remmer van de BCR/ABL TK, heeft een revolutie teweeggebracht in de behandeling van de ziekte, aangezien het CCR induceert in 50-90% van de CML-patiënten in de chronische fase (CP), inclusief degenen die resistent of refractair zijn voor IFN-alfa
    • uit onderzoek blijkt dat patiënten die door IFN-behandeling in CCR worden geïnduceerd een subset vormen met een zeer gunstige prognose, die de moleculaire respons met imatinib aanzienlijk kan verbeteren
    • hoge-dosis imatinib wordt niet aanbevolen voor de behandeling van chronische, versnelde of blast-crisis fase Philadelphia-chromosoom-positieve CML die resistent is tegen standaard-dosis imatinib (7)
• NICE heeft richtlijnen gegeven voor het gebruik van azacitidine bij CML (6)
• NICE (7) heeft verklaard dat nilotinib wordt aanbevolen voor de behandeling van chronische of versnelde fase Philadelphia-chromosoom-positieve chronische myeloïde leukemie (CML) bij volwassenen:
  • bij wie CML resistent is tegen behandeling met standaarddosis imatinib of
  • bij wie imatinib niet wordt verdragen en als de fabrikant nilotinib beschikbaar stelt met de korting die is overeengekomen als onderdeel van het patiëntentoegangsprogramma.

In 2022 beval NICE asciminib (een tyrosineremmer) aan als optie voor de behandeling van chronische-fase Philadelphia-chromosoom-positieve chronische myeloïde leukemie zonder T315I-mutatie nadat twee of meer tyrosinekinaseremmers zijn geprobeerd bij volwassenen. (8)

Referenties:

1. Smith G, Apperley J, Milojkovic D, et al. A British Society for Haematology guideline on the diagnosis and management of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):171-93.
2. Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia. Leukemie. 2020 Apr;34(4):966-84.
3. Hochhaus A, Saussele S, Rosti G, et al. Chronische myeloïde leukemie: ESMO clinical practice guidelines voor diagnose, behandeling en follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(Suppl 4):iv41-51.
4. Eiring AM et al. Advances in the treatment of chronic myeloid leukemia. BMC Med. 2011 Aug 26;9:99.
5. Richtlijnen voor het gebruik van imatinib voor chronische myeloïde leukemie. NICE Technology Appraisal Guidance, oktober 2003 - laatst bijgewerkt in januari 2016.
6. NICE. Azacitidine voor de behandeling van myelodysplastische syndromen, chronische myelomonocytaire leukemie en acute myeloïde leukemie. NICE Technology appraisal guidance TA218. Gepubliceerd in maart 2011
7. NICE. Dasatinib, nilotinib en hooggedoseerde imatinib voor de behandeling van imatinib-resistente of intolerante chronische myeloïde leukemie. NICE Technology appraisal guidance TA425. Gepubliceerd in december 2016
8. NICE. Asciminib voor de behandeling van chronische myeloïde leukemie na 2 of meer tyrosinekinaseremmers. NICE Technology appraisal guidance. Gepubliceerd augustus 2022