Cryptogene beroerte en embolische beroerte van ondergedetermineerde bron (ESUS)

Bij een derde van de beroertes is er sprake van een intracerebrale of subarachnoïdale bloeding, terwijl bij twee derde sprake is van cerebrale ischemie (1)

Ischaemische beroerte kan het gevolg zijn van verschillende oorzaken zoals atherosclerose van de cerebrale circulatie, occlusie van kleine cerebrale vaten en hartembolie (1,2)

• een derde van de ischemische beroertes heeft een onduidelijke oorzaak
  • in toenemende mate wordt geaccepteerd dat veel van deze cryptogene beroertes het gevolg zijn van een embolie op afstand in plaats van een cerebrovasculaire aandoening in situ, wat leidde tot de formulering van "Embolische Beroerte van Onbepaalde Bron" (ESUS) als een apart doelwit voor onderzoek

Cryptogene beroerte:

• meest gebruikte definitie van cryptogene beroerte (CS) is tot op heden gebaseerd op de TOAST-criteria (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) (3).
  • TOAST-criteria classificeren een ischemische beroerte als cryptogeen als er geen oorzaak kan worden vastgesteld na diagnostisch basisonderzoek.
    • ischemische beroerte met onvolledige work-up of herseninfarcten met twee of meer mogelijke onderliggende oorzaken worden echter ook gekenmerkt als cryptogeen.
    • het ontbreken van gespecificeerde verplichte diagnostische tests en work-up algoritme implementatie van TOAST-criteria resulteert in enorme variaties in de gerapporteerde prevalentie van CS
      • als gevolg van slechte overeenstemming tussen artsen om een cerebrale ischemische gebeurtenis te classificeren als cryptogeen

"embolische beroerte van onbepaalde oorsprong" (ESUS) (4)

• in 2014 kwam de definitie van embolische beroerte van onbepaalde bron (ESUS) naar voren als een nieuwe klinische constructie om niet-lacunaire (>1,5 cm op CT of >2 cm op MRI), niet-atherosclerotische (afwezigheid van significante ipsilaterale vaatstenose >= 50%) beroertes met een onbepaalde embolische bron te karakteriseren, bij afwezigheid van een hoog risico op embolische hartziekte of een andere specifieke oorzaak.
  • Onderzoekers van de ESUS-werkgroep stelden verder voor dat de minimale stroke work-up hersenneuroscopie met CT of MRI, 12-afleidingen ECG, transthoracale echocardiografie (TTE), 24-uurs Holter-ECG en beeldvorming van zowel extracraniële als intracraniële vaten met alle beschikbare beeldvormingsmodaliteiten (DSA, MRA, CTA of US) zou moeten omvatten.
  • mogelijke etiologieën van ESUS:
    • er zijn aanwijzingen dat ESUS vaak kan voortkomen uit subklinisch atriumfibrilleren (AF) dat kan worden gediagnosticeerd met langdurige hartritmemonitoring (5)
    • er zijn steeds meer aanwijzingen dat een trombogeen atriaal substraat kan leiden tot atriale trombo-embolie, zelfs zonder AF
      • een dergelijke atriale cardiopathie kan veel gevallen van ESUS verklaren, en orale anticoagulantia kunnen het risico op een beroerte als gevolg van atriale cardiopathie verminderen gezien de parallellen met AF.
      • verbeterde beeldvorming van ventriculaire trombus plus de beschikbaarheid van NOAC-medicijnen kan leiden tot betere preventie van beroerte door acuut myocardinfarct en hartfalen.

Referentie:

• Schulz UG en Rothwell PM. Differences in vascular risk factors between etiological subtypes of ischemic stroke: importance of population-based studies. Stroke 2003; 34: 2050-2059.
• Tsivgoulis G et al. Stroke incidence and outcomes in Northeastern Greece: the Evros stroke registry. Stroke 2018; 49: 288-295.
• Adams HP Jr et al. Classificatie van subtype van acute ischemische beroerte. Definities voor gebruik in een multicenter klinische studie. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24: 35-41.
• Hart RG et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014 Apr; 13(4):429-38.
• Kamel H, Healey JS. Cardio-embolische beroerte. Circ Res. 2017 Feb 3;120(3):514-526.