Cardio-embolische beroerte

Cardio-embolische beroerte

Een derde van de beroertes is een intracerebrale of subarachnoïdale bloeding, terwijl twee derde een cerebrale ischemie vertegenwoordigt (1)

Ischaemische beroerte kan het gevolg zijn van verschillende oorzaken zoals atherosclerose van de cerebrale circulatie, occlusie van kleine cerebrale vaten en hartembolie (1)

• een derde van de ischemische beroertes heeft een onduidelijke oorzaak, het wordt steeds meer geaccepteerd dat veel van deze cryptogene beroertes het gevolg zijn van een embolie op afstand in plaats van een cerebrovasculaire aandoening in situ, wat heeft geleid tot de recente formulering van "embolische beroerte van onbepaalde bron" (ESUS) als een apart doel voor onderzoek
• Onderzoekers van de ESUS-werkgroep stelden verder voor dat de minimale herseninfarctwork-up zou moeten bestaan uit neurobeeldvorming met CT of MRI, 12-afleidingen ECG, transthoracale echocardiografie (TTE), 24-uurs Holter-ECG en beeldvorming van zowel extracraniële als intracraniële vaten met alle beschikbare beeldvormingsmodaliteiten (DSA, MRA, CTA of US).

Risicofactoren voor cardio-embolische beroerte

Atriumfibrilleren

• AF is geassocieerd met een 3-5-voudig verhoogd risico op een beroerte
• De prevalentie van AF neemt sterk toe van 0,1% bij volwassenen <55 jaar tot bijna 10% bij volwassenen >80 jaar (4)

Systolisch hartfalen

• regionale stase, een hypercoagulatoire toestand en waarschijnlijk ongediagnosticeerd AF lijken patiënten met hartfalen te predisponeren voor harttrombus (5)
  • deze patiënten hebben een minstens 3-maal hoger risico op een beroerte dan de algemene bevolking (5)

Recent myocardinfarct

• een reeds lang bekende risicofactor voor ischemische beroerte - verband lijkt causaal omdat trombi vaak gezien worden boven gebieden met ventriculaire dyskinesis die predisponeren voor een trombogene beroerte

Patent Foramen Ovale

• komt bij ongeveer 25% van de algemene bevolking voor
  • kan dienen als doorgang voor paradoxale embolie van de veneuze naar de arteriële circulatie

Atheroom van de aortaboog

• ongeveer 45% van de personen >= 45 jaar heeft atherosclerotische plaque in de aorta
  • in verband gebracht met risico op beroerte (7)
    • vooral grote, ulcererende, niet-verkalkte of beweeglijke atheromen worden in verband gebracht met het risico op een beroerte (komt bij ongeveer 8% van de bevolking voor)

Prothese hartkleppen

• een meta-analyse van tussen 1985 en 1992 gepubliceerde onderzoeken toonde aan dat patiënten met een mechanische klep een jaarlijks risico op een beroerte van 4,0% hadden, dat daalde met het gebruik van orale antistolling tot 0,8% voor aortakleppen en 1,3% voor mitraliskleppen (8)

Andere mogelijke oorzaken van trombo-embolische beroerte zijn:

• infectieuze endocarditis, gedilateerde cardiomyopathie, papillair fibroelastoom, myxoom en mitraliskalking

Klinische presentatie

• de klassieke presentatie is met het plotselinge begin van neurologische stoornissen die maximaal zijn bij het begin - dit in vergelijking met beroertes als gevolg van occlusie van kleine vaten (ook bekend als lacunaire beroertes) of atherosclerose van grote slagaders kan een meer stotterend verloop hebben
  • hartembolie kan zich nestelen in distale slagaders die de hersenschors van bloed voorzien, terwijl occlusie van kleine vaten subcorticaal weefsel aantast
    • cardio-embolische beroerte kan worden onderscheiden van een lacunaire beroerte door corticale tekenen zoals afasie of gezichtsvelduitval
  • Merk echter op dat klinische kenmerken alleen de onderliggende oorzaak van ischemische beroerte niet betrouwbaar kunnen classificeren.

Onderzoek:

• neuroimaging
  • bij de meerderheid van de cardio-embolische beroertes is er sprake van laesies in een corticaal gebied
    • bij ongeveer de helft van de cardio-embolische beroertes zijn meerdere cerebrale arteriële gebieden betrokken (d.w.z. beide interne cerebrale slagaders of één interne cerebrale slagader en de arteria basilaris)
      • dit onderscheidt hartembolie van embolie van slagader naar slagader als gevolg van atherosclerose van grote slagaders in de cerebrale circulatie
      • bij een cardio-embolische beroerte laat vasculaire beeldvorming van de intracraniële circulatie in de acute fase, zoals met computertomografie of magnetische resonantie angiografie, vaak een abrupte vaatafsnijding zien zonder significante atherosclerotische vernauwing van het hoger gelegen vat.
• Onderzoekers van de ESUS-werkgroep stelden verder voor dat de minimale stroke work-up hersenneuroscopie met CT of MRI, 12-afleidingen ECG, transthoracale echocardiografie (TTE), 24-uurs Holter-ECG en beeldvorming van zowel extracraniële als intracraniële vaten met alle beschikbare beeldvormingsmodaliteiten (DSA, MRA, CTA of US) zou moeten omvatten (3).
• mogelijke etiologieën van ESUS:
  • er zijn aanwijzingen dat ESUS vaak kan voortkomen uit subklinisch atriumfibrilleren (AF) dat kan worden gediagnosticeerd met langdurige hartritmemonitoring (5)
  • er zijn steeds meer aanwijzingen dat een trombogeen atriaal substraat kan leiden tot atriale trombo-embolie, zelfs zonder AF
    • een dergelijke atriale cardiopathie kan veel gevallen van ESUS verklaren, en orale anticoagulantia kunnen het risico op een beroerte als gevolg van atriale cardiopathie verminderen gezien de parallellen met AF.
    • verbeterde beeldvorming van ventriculaire trombus plus de beschikbaarheid van NOAC-medicijnen kan leiden tot betere preventie van beroerte door acuut myocardinfarct en hartfalen.

Referentie:

• Krishnamurthi RV et al. Global Burden of Diseases IRFS en Groep GBDSE. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013; 1:e259-281.
• Adams HP Jr et al Classificatie van subtype van acute ischemische beroerte. Definities voor gebruik in een multicenter klinische studie. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993; 24:35-41.
• Hart RG et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014 Apr; 13(4):429-38
• Wolf PA, Abbott RD en Kannel WB. Atriumfibrilleren als onafhankelijke risicofactor voor beroerte: de Framingham-studie. Stroke 1991; 22: 983-988
• Lovett JK, Coull AJ en Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies. Neurologie 2004; 62: 569-573
• Kronzon I, Tunick PA. Atherosclerotische aortaziekte en beroerte. Circulation. 2006; 114:63-75.
• Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation. 1994; 89:635-641
• Ringelstein EB et al. Computed tomographic patterns of proven embolic brain infarctions. Ann Neurol. 1989; 26:759-765