Behandeling

Steroïdentherapie voor polymyalgia rheumatica moet ervoor zorgen dat de patiënt zich binnen enkele dagen beter voelt in plaats van binnen enkele weken.

• De richtlijnen van de British Society for Rheumatology (BSR) en de British Health Professionals in Rheumatology (BHPR) raden aan te starten met een laaggedoseerde steroïdentherapie met een geleidelijke tapering in eenvoudige PMR.
  • er moet worden opgemerkt dat bij afwezigheid van arteritis reusachtige cel geen dringende steroïdentherapie is geïndiceerd voordat de klinische evaluatie is voltooid.
  • De voorgestelde behandeling is
    • dagelijks prednisolon 15 mg gedurende 3 weken
    • vervolgens 12,5 mg gedurende 3 weken
    • vervolgens 10 mg gedurende 4-6 weken
    • vervolgens vermindering met 1 mg om de 4-8 weken of verminderingen om de dag (bijv. 10/7,5 mg om de dag, enz.).
  • deze aanbeveling moet flexibel zijn en afgestemd op het individu, aangezien er heterogeniteit bestaat in het ziektebeloop
    • aanpassingen van de steroïdendosis kunnen nodig zijn afhankelijk van de ernst van de ziekte, comorbiditeit, bijwerkingen en de wensen van de patiënt
    • sommige patiënten kunnen baat hebben bij een meer geleidelijke afname van de steroïden (1)
  • IM methylprednisolon (i.m. depomedrone) kan worden gebruikt in mildere gevallen en kan het risico van steroïd-gerelateerde complicaties verminderen.
    • de aanvangsdosis is 120 mg elke 3-4 weken, af te bouwen met 20 mg elke 2-3 maanden
  • meestal is een behandeling van 1-2 jaar nodig
    • behandeling langer dan 2 jaar moet leiden tot het overwegen van een alternatieve diagnose en verwijzing naar een specialist (1)
  • ESR en CRP normaliseren binnen één tot twee weken en het ontbreken van een onmiddellijke klinische en laboratoriumrespons zou de diagnose moeten heroverwegen.

Houd er rekening mee dat sommige patiënten tijdens het afbouwen van de corticosteroïdentherapie een kleine dosis NSAID's nodig hebben om de spierpijn te verminderen (2).

Het gebruik van botbescherming bij het starten van steroïden voor PMR om de complicaties van osteoporose te voorkomen, moet overwogen worden:

• personen met een hoog fractuurrisico, bijv. leeftijd ≥65 jaar of eerdere fragiliteitsfractuur
  • bisfosfonaat met calcium- en vitamine D-suppletie.
  • DEXA niet nodig
• andere personen
  • calcium- en vitamine D-suppletie bij het starten van steroïdentherapie
  • DEXA aanbevolen
  • een botsparend middel kan geïndiceerd zijn als de T-score -1,5 of lager is.
• personen die een hogere initiële dosis steroïden nodig hebben
  • bisfosfonaat met calcium- en vitamine D-suppletie (omdat een hogere cumulatieve steroïdendosis waarschijnlijk is)(1)

Houd er ook rekening mee dat, naast het risico op osteoporose, behandeling met corticosteroïden maagirritatie kan veroorzaken en dat maagbescherming nodig kan zijn (2).

Opmerkingen:

• de reactie op de initiële glucocorticoïdbehandeling kan worden gezien als een (weliswaar onvolmaakte) diagnostische test voor PMR
  • deze 'test' is het meest specifiek voor PMR omdat patiënten zich volledig beter voelen ('magisch' of 'wonder' effect) na 3 dagen 15 mg prednisolon
    • de gevoeligheid van de 'proef met steroïden' wordt waarschijnlijk verbeterd, ten koste van enige afname in specificiteit, als patiënten langer (1-2 weken) de tijd krijgen om een vermindering van 70% in symptoomscores te bereiken, of als ze hogere doses krijgen (bijv. 20-25 mg prednisolon)
• reuscelarteritis niet missen (3)
  • naar schatting wordt bij 5-10% van de patiënten met PMR ook reuscelarteritis (GCA) vastgesteld; in sommige gevallen verschijnt GCA pas later
    • onbehandelde GCA kan leiden tot blijvend gezichtsverlies of een beroerte, en is als zodanig een 'niet te missen' diagnose
    • clinici moeten patiënten met PMR informeren om uit te kijken naar hoofdpijn, gevoelige hoofdhuid, kaakpijn/klachten en visuele stoornissen. De symptomen van GCA kunnen hoge doses glucocorticoïden vereisen (gewoonlijk minstens 30-40 mg prednisolon per dag), dus het risico op steroïde-geassocieerde bijwerkingen is hoog. Patiënten bij wie GCA wordt vermoed, moeten dringend worden doorverwezen naar lokale gespecialiseerde diensten (meestal reumatologie of oogheelkunde, maar dit is afhankelijk van lokale zorgpaden).

Referentie:

• (1) Dasgupta B et al. BSR en BHPR richtlijnen voor de behandeling van polymyalgia rheumatica. Reumatologie (Oxford). 2010;49(1):186-90.
• (2) ARC (september 2003). Hands on - praktisch advies over de behandeling van reumatische aandoeningen. Polymyalgia Rheumatica.
• (3) ARC (voorjaar 2014). Hands on - Polymyalgia Rheumatica.