Behandeling met geneesmiddelen bij posturale hypotensie/vasovagale syncope

De behandeling van posturale hypotensie is onvolmaakt omdat het onmogelijk is om de staande bloeddruk te normaliseren zonder overmatige hypertensie op de rug.

• Het praktische doel is om de staande bloeddruk te verbeteren om de symptomen te minimaliseren en de statijd te verbeteren om orthostatische activiteiten van het dagelijks leven te kunnen uitvoeren, zonder overmatige hypertensie op de rug.
• Het is mogelijk om deze doelen te bereiken met een combinatie van
  • medicamenteuze behandelingen zoals fludrocortison, midodrine of droxidopa
  • aangevuld met procedures om de orthostatische afweer te verbeteren tijdens perioden van verhoogde orthostatische stress. Dergelijke procedures omvatten bolusbehandeling met water en fysieke tegenmanoeuvres.

Er kan een behandeling met medicijnen worden gestart (meestal door een gespecialiseerd centrum), bijv. fludrocortison (100 - 200 mcg 's nachts). Dit geneesmiddel veroorzaakt een retentie van zout en water en kan ook leiden tot een verhoogde adrenoreceptorgevoeligheid. De belangrijkste complicaties zijn hypokaliëmie en hypertensie op de rug. (4)

• een systematische review (13 studies; n=513) concludeert dat het bewijs over effecten van fludrocortison op de bloeddruk, orthostatische symptomen of bijwerkingen bij mensen met orthostatische hypotensie en diabetes of Parkinson zeer onzeker is, met een gebrek aan gegevens over behandeling op lange termijn bij andere ziekten (5)

Andere mogelijke behandelingen met geneesmiddelen zijn:

• Midodrine is een direct werkende alfa1-adrenoceptoragonist
  • het en zijn actieve metaboliet, desglymidodrine, hebben een werkingsduur van 2-4 uur
  • De belangrijkste bijwerkingen zijn hypertensie tijdens het slapen, paresthesieën (waaronder hinderlijke tintelingen van de hoofdhuid) en kippenvel. Zelden ontwikkelen patiënten blaaspijn of een onvermogen om te urineren, problemen die het gebruik van midodrine bij deze patiënten uitsluiten.
  • Fludrocortison en midodrine kunnen als combinatietherapie worden gebruikt, maar dit kan het risico op glaucoom en verhoogde intraoculaire druk verhogen, dus dit moet zorgvuldig worden gecontroleerd (6)
    
    
• Droxidopa, een orale noradrenaline precursor
  • wordt over het algemeen goed verdragen. Het lijkt een werkingsduur van ongeveer 6-8 uur te hebben.
  • patiënten met dopamine bèta-hydroxylase deficiëntie lijken een betere bloeddrukcontrole te hebben met droxidopa dan met midodrine (4)
    
    
• Pyridostigmine is doeltreffend gebleken bij de behandeling van neurogene orthostatische hypotensie (1,2):
  • er was een significante verbetering van de staande bloeddruk bij patiënten zonder verergering van de hypertensie in rugligging
  • Het grootste effect is op de diastolische bloeddruk, wat suggereert dat de verbetering te wijten is aan een verhoogde totale perifere weerstand.

Er zijn aanwijzingen dat paroxetine, een selectieve serotonineheropnameremmer, de frequentie van spontane syncope vermindert bij patiënten met vasovagale syncope die resistent zijn tegen of intolerant voor conventionele therapie (3).

Referentie:

1. Laag PA, Tomalia VA. Orthostatische hypotensie: Mechanismen, oorzaken, behandeling. J Clin Neurol. 2015 Jul;11(3):220-6.
2. Singer W et al. Pyridostigmine treatment trial in neurogenic orthostatic hypotension. Arch Neurol 2006;63:513-8.
3. Evidence Based Medicine(1999); 4 (6): 170.
4. Laag VA, Tomalia TA. Orthostatische hypotensie: Mechanisms, Causes, Management.J Clin Neurol. 2015 Jul; 11(3): 220-226.
5. Veazie S, Peterson K, Ansari Y, Chung KA, Gibbons CH., Raj SR, Helfand M. Fludrocortisone for orthostatic hypotension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 5. Art. Nr.: CD012868. DOI: 10.1002/14651858.CD012868.pub2. Geraadpleegd op 09 december 2021.
6. Gilani A et al. Posturale hypotensie. BMJ 2021;373:n922 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n922